人力資源社會保障部對十二屆全國人大三次會議第3597號建議的答復(fù)

                                 人社建字〔2015〕50號

　　您提出的關(guān)于建立拖欠醫(yī)保監(jiān)督機制搭建全國異地結(jié)算平臺的建議收悉，經(jīng)商衛(wèi)生計生委，現(xiàn)答復(fù)如下：

　　一、關(guān)于醫(yī)保結(jié)算

　　保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照簽訂的協(xié)議中規(guī)定的結(jié)算周期進行結(jié)算，全國絕大多數(shù)地區(qū)的結(jié)算周期為月。但是，少數(shù)地區(qū)確實存在醫(yī)保回款不及時的問題。對此，我部開展了全國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算情況的專項調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；乜畈患皶r既有醫(yī)保與醫(yī)院的結(jié)算工作銜接不暢，也有財政拖欠導(dǎo)致未支付等問題。

　　下一步，我部將從以下幾個方面加以改進：一是做好預(yù)撥工作，緩解醫(yī)療機構(gòu)墊付資金的壓力。二是督促各級經(jīng)辦機構(gòu)不斷完善規(guī)章制度，積極加強信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高費用結(jié)算效率，逐步取消手工結(jié)算，縮短撥付時差，確保醫(yī)療費用得到按時結(jié)算。三是建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院的溝通機制，將矛盾解決在萌芽階段。醫(yī)院、醫(yī)保雙方應(yīng)互通調(diào)查反饋信息，及時處理結(jié)算費用。

　　二、關(guān)于醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

　　為適應(yīng)我國社會經(jīng)濟發(fā)展，建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，黨的十八大和十八屆三中全會明確了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的要求。自2009年以來，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部署，地方積極進行試點。目前，已有8個省級區(qū)域、其他省的35個地級區(qū)域和部分縣市探索開展醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作并取得了明顯成效：一是群眾得實惠，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民的保障待遇有了顯著提高，同時醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更方便；二是醫(yī)療保險管理服務(wù)效能明顯提高，解決了重復(fù)參保、重復(fù)、重復(fù)建設(shè)等問題；三是統(tǒng)一制度規(guī)范和服務(wù)流程，增強了醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的支持和監(jiān)控能力。

　　下一步，我們將按照黨中央、國務(wù)院要求和部署，積極推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)和待遇的銜接，確保工作順利開展，群眾得到實惠，管理服務(wù)效能得到提升。

　　三、關(guān)于付費制度改革

　　改革完善基本醫(yī)療保險支付制度，是黨中央、國務(wù)院在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中提出的一項明確要求。付費方式是醫(yī)療保險基金支出的總閥門，通過改革付費方式，建立激勵與約束相結(jié)合的管理機制，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動控制醫(yī)療費用、提供合理醫(yī)療服務(wù)的積極性。為此，我部按照黨中央、國務(wù)院要求，在及時總結(jié)各地探索經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定印發(fā)了《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號），明確了付費方式改革的目標(biāo)路徑，提出以醫(yī)保付費總額控制為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌探索按人頭付費，針對住院和門診治療探索按病種付費，有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組（DRGs）付費的原則要求。2012年，我部會同財政部、原衛(wèi)生部制定了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號），進一步明確總額控制的工作方法，提出用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作。到2014年底，全國已有85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)保付費總額控制，70%左右的統(tǒng)籌地區(qū)開展按病種付費，部分統(tǒng)籌地區(qū)還實施了按人頭、按單元等付費方式，復(fù)合式醫(yī)保付費方式初步建立，對規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為、控制醫(yī)療費用過快增長起到了積極作用。

　　付費方式改革和完善是一個長期過程，特別是在當(dāng)前人口老齡化進程加快、醫(yī)療科技快速發(fā)展，高端醫(yī)療資源過于區(qū)域化集中、有序就醫(yī)格局尚未形成的形勢下，加快推進基本醫(yī)療保險付費方式改革更顯迫切。我們將繼續(xù)加強溝通協(xié)調(diào)，建立部門聯(lián)動機制，做好頂層設(shè)計，按照新醫(yī)改的總體要求，不斷提升管理績效。

　　四、關(guān)于完善醫(yī)?；I資

　　為了保障基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行，我們正在抓緊研究完善籌資機制。人力資源社會保障部、財政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》（人社部發(fā)〔2015〕11號），提出今年各級財政對居民醫(yī)保的補助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達到人均380元。同時，個人繳費在2014年的基礎(chǔ)上提高30元，達到人均不低于120元。下一步，我們將進一步建立完善政府、用人單位和個人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機制。

　　五、關(guān)于異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算

　　為解決參保人員異地就醫(yī)時的醫(yī)療費用結(jié)算問題，2009年我部印發(fā)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號），提出了提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次、推進省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、積極探索跨省異地就醫(yī)結(jié)算的工作思路，指導(dǎo)各地積極推進相關(guān)工作。

　　目前，職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，北京、天津、上海、重慶4個直轄市和海南、西藏2?。▍^(qū)）實行了省級統(tǒng)籌。多數(shù)市級統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)了市域范圍內(nèi)醫(yī)療費用即時結(jié)算。全國已有28個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)或利用省級大集中系統(tǒng)形成對省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算的支持能力，22個省實現(xiàn)了全省范圍醫(yī)療費用直接結(jié)算。2014年，我部會同財政部、國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號），根據(jù)分層次推進的思路，從完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、完善跨省異地就醫(yī)、做好異地就醫(yī)管理服務(wù)、提升信息化水平和加強組織落實等方面提出了要求，以此加強對全國異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的指導(dǎo)，提升醫(yī)保管理服務(wù)水平。文件明確，2014年，完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算，規(guī)范和建立省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺；2015年，基本實現(xiàn)省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺； 2016年，全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。

　　與此同時，新農(nóng)合也在大力推進信息化建設(shè)和即時結(jié)報。一是普遍開展省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)報。目前，20多個省份建立了與省市級醫(yī)療機構(gòu)、縣級新農(nóng)合信息平臺互聯(lián)互通的省級信息管理平臺，90%的縣實現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與省市級醫(yī)療機構(gòu)異地結(jié)報。二是部分地區(qū)自助探索跨省就醫(yī)結(jié)報工作。如淮海經(jīng)濟區(qū)由江蘇省徐州市12家市級醫(yī)療機構(gòu)與周邊江蘇、山東、河南、安徽58個縣的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實現(xiàn)了計算機聯(lián)網(wǎng)管理和現(xiàn)場刷卡結(jié)報，覆蓋5000多萬參合農(nóng)民。三是衛(wèi)計委從2011年起開始建設(shè)國家新農(nóng)合信息平臺。目前，國家平臺已經(jīng)實現(xiàn)與部分省級平臺和部分大型醫(yī)療機構(gòu)的試點聯(lián)通。2015年1月，國家衛(wèi)生計生委與財政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結(jié)報工作的指導(dǎo)意見》，要求各地選擇部分統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)療機構(gòu)，依托國家新農(nóng)合信息平臺開展跨省就醫(yī)費用核查和結(jié)報試點，切實方便廣大參合農(nóng)民。目前，各省已經(jīng)制定實施方案，部分地區(qū)開始試點。

　　下一步，我們將指導(dǎo)各地貫徹落實文件要求，積極推進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作，維護廣大參保人合法權(quán)益。

　　六、關(guān)于加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

　　近年來，欺詐騙保事件時有發(fā)生，損害了廣大參保人員的切身利益，影響了醫(yī)保制度的平穩(wěn)健康可持續(xù)發(fā)展。對此，我部積極采取措施，加強對醫(yī)療服務(wù)行為以及就醫(yī)行為的監(jiān)管，確?；鸢踩?。一是進一步推進付費方式改革。加快推進總額控制基礎(chǔ)上的復(fù)合式付費方式，建立和完善對醫(yī)療機構(gòu)的激勵約束機制，提高定點醫(yī)療機構(gòu)加強管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動性。二是加強基金監(jiān)管、反欺詐騙保機制建設(shè)。在總結(jié)地方經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，去年，我部印發(fā)了《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2014〕54號），從完善服務(wù)協(xié)議管理、優(yōu)化信息化監(jiān)控手段、充分發(fā)揮各方面監(jiān)督作用、明確處理處罰程序等多方面對醫(yī)保監(jiān)管進行了工作指導(dǎo)。三是指導(dǎo)地方充分利用信息系統(tǒng)實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控，逐步在全國范圍內(nèi)建立醫(yī)療服務(wù)實時監(jiān)控系統(tǒng)。2012年，我部組織研發(fā)了國家基礎(chǔ)版醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，經(jīng)過地方試用后又做了進一步完善，將于2015年全面推開。四是進一步加強與衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價和公安等部門協(xié)作，對涉及衛(wèi)生、物價、工商等部門的違規(guī)行為，由行政部門移交相關(guān)行政部門處理；對涉嫌犯罪的違法行為，由社保行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)直接移送公安機關(guān)，以此加大對詐騙、套取醫(yī)保資金行為的打擊力度。五是完善法制建設(shè)。配合全國人大常委會專門作出解釋，明確將欺詐騙取社會保險待遇的行為納入刑法詐騙公私財物范圍，為打擊欺詐騙保提供了法律依據(jù)。

　　上述措施的實施，加大了對醫(yī)療費用發(fā)生各環(huán)節(jié)欺詐騙保行為的打擊力度，有效維護了基金安全和參保人員的合法權(quán)益。下一步，我們將結(jié)合付費方式改革、異地就醫(yī)直接結(jié)算、建立醫(yī)療監(jiān)控信息系統(tǒng)等工作的推進，進一步加大對欺詐騙保行為的打擊力度，切實保障參保人員權(quán)益，維護基金安全。

　　七、關(guān)于全面推進城鄉(xiāng)居民大病保險

　　目前，各地城鎮(zhèn)居民大病保險制度建設(shè)工作正在快速推進。全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均已出臺推進大病保險的工作方案并進行專項部署，80%以上統(tǒng)籌地區(qū)已啟動實施大病保險，2/3以上開始支付待遇，其他地區(qū)也正在積極推進中。下一步，我們將配合相關(guān)部門進一步完善大病保險籌資和待遇支付等相關(guān)政策，規(guī)范經(jīng)辦管理和服務(wù)，確保群眾得到實惠，制度可持續(xù)發(fā)展。

　　八、關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺建設(shè)

　　為適應(yīng)社會保險提升統(tǒng)籌層次、增強精確管理和風(fēng)險防控能力、建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度等要求，各地均在大力推進數(shù)據(jù)集中、系統(tǒng)整合、信息共享工作。目前全國大部分地區(qū)已經(jīng)建設(shè)地市級社保（醫(yī)保）系統(tǒng)，以一個系統(tǒng)支撐職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。同時各地普遍實現(xiàn)了與定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店的聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療費用即時結(jié)算。除四個直轄市外，黑龍江、內(nèi)蒙古、陜西、廣西、貴州、寧夏、青海、新疆、新疆兵團等地，正在推進省級集中的社保（醫(yī)保）系統(tǒng)建設(shè)。天津、寧夏、重慶等已實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，進一步擴充功能覆蓋了農(nóng)村居民醫(yī)保業(yè)務(wù)。這種從服務(wù)對象出發(fā)，基于一個系統(tǒng)實現(xiàn)業(yè)務(wù)統(tǒng)一辦理的模式，大大提高了辦事效率，方便了參保人員流動，提高了信息共享程度，降低了系統(tǒng)建設(shè)和行政成本。

　　為建立政府部門間信息交換機制，實現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，我部積極推進與其他政府部門的數(shù)據(jù)交換，分別與公安、民政、衛(wèi)生計生等部門簽署了數(shù)據(jù)交換協(xié)議，主要包括人員基礎(chǔ)信息、醫(yī)療資源配置、職業(yè)病、人口計生、社會救助、社會福利、殯葬等共享信息。同時與公安部聯(lián)合下發(fā)了關(guān)于兩部數(shù)據(jù)交換的通知，為下一步實現(xiàn)部門間信息對稱、降低社會保障公共資源錯配率、合理配置公共資源均提供了有力的技術(shù)手段。

　　感謝您對人力資源和社會保障工作的理解和支持。

　　                                                         人力資源社會保障部

　　                                                            2015年7月1日