湖南省人民政府辦公廳關于印發(fā)《湖南省職工基本保險實施辦法》的通知

湘政辦發(fā)〔2022〕66號

各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

《湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

   湖南省人民政府辦公廳

  2022年12月21日

湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章  總則

第一條  根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法規(guī)以及《國家醫(yī)保局 財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《中共湖南省委 湖南省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（湘發(fā)〔2021〕3號）精神，為保障參保職工的基本醫(yī)療需求，規(guī)范、完善全省統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，結合我省實際，制定本辦法。

第二條  本省行政區(qū)域內(nèi)的國家機關、企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工的基本醫(yī)療保險與相關管理工作適用本辦法。

本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和等其他參保人員。

第三條  職工醫(yī)保遵循以下基本原則：

（一）籌資標準、待遇保障水平應當與我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；

（二）所有用人單位及其職工都應依法參加職工醫(yī)保，原則上實行屬地管理；

（三）基本醫(yī)保費由用人單位和職工雙方共同負擔；

（四）實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合，并逐步改進個人賬戶計入辦法；

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余，確保制度可持續(xù)發(fā)展。

第四條  省、市、縣各級醫(yī)保主管部門負責組織實施職工醫(yī)保管理工作，其他各級各部門單位按職責配合做好相關工作，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構)負責具體經(jīng)辦服務工作，并接受社會監(jiān)督。

第二章  參保與繳費

第五條  職工應當參加職工醫(yī)保，由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。

第六條  用人單位繳費基數(shù)為上年度職工工資總額。用人單位應當按規(guī)定向稅務部門如實申報職工工資總額。

個人繳費基數(shù)為本人上年度月平均工資。職工本人月平均工資無法確定的，以在用人單位起薪當月工資收入為繳費基數(shù)，從第二年起按上年度應發(fā)工資的月平均工資為繳費基數(shù)。

第七條  省級醫(yī)保行政部門會同財政、稅務部門，根據(jù)統(tǒng)計部門發(fā)布的上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員人數(shù)和工資總額計算上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資，作為全省職工醫(yī)保的繳費基準值。職工個人月繳費基數(shù)的上限為繳費基準值的300%，下限為繳費基準值的60%。

第八條  統(tǒng)一全省職工醫(yī)保用人單位繳費率，原則上用人單位的繳費率（不含生育保險）為本單位職工工資總額的8%。職工個人繳費率為本人工資收入的2%。

第九條  無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以在戶籍地、靈活就業(yè)登記地或居住登記地申請參加職工醫(yī)保，由個人按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費。

第十條  靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，繳費率為用人單位繳費率，繳費基數(shù)為繳費基準值的60%。靈活就業(yè)人員原則上按月繳費，也可結合實際選擇一次性預繳全年應繳職工醫(yī)保費。因在用人單位就業(yè)隨單位參加職工醫(yī)保、死亡等客觀原因，可以向參保地稅務部門提出剩余預繳費用退還申請，參保地稅務部門受理后，由參保地醫(yī)保部門審核退費。

第十一條  領取失業(yè)保險金人員，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構在同級醫(yī)保經(jīng)辦機構為其辦理參加職工醫(yī)保繳費手續(xù)，并在其領取失業(yè)保險金期間為其繳納職工醫(yī)保費。職工醫(yī)保繳費率為用人單位繳費率與職工個人繳費率之和，繳費基數(shù)為繳費基準值的60%。應當繳納的職工醫(yī)保費，從失業(yè)保險基金中列支。

第十二條  非年齡段內(nèi)的人員，原則上不得參加職工醫(yī)保。職工不得在同一時間段重復參加職工醫(yī)保，也不得同時參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，不得重復享受相應的醫(yī)保待遇。

第十三條  用人單位應當自用工之日起30日內(nèi)為職工辦理參保繳費手續(xù)，并依法按時足額繳納職工醫(yī)保費。參保人員自繳費30日后可享受職工醫(yī)保待遇。

第十四條  用人單位和職工未按時足額繳納基本醫(yī)保費的，從欠繳費用的下月起，職工停止享受各項醫(yī)保待遇。用人單位和職工欠繳費用在3個月內(nèi)（含）補足基本醫(yī)保費本金和滯納金后，職工從繳費到賬之日起恢復享受各項醫(yī)保待遇，欠繳費用期間醫(yī)保待遇可追溯。用人單位和職工欠繳費用超過3個月，按暫停參保處理。用人單位和職工補足欠繳費用期間基本醫(yī)保費本金和滯納金后，可恢復參保，從繳費30日后享受各項醫(yī)保待遇，欠繳費用期間醫(yī)保待遇不再追補。

第十五條  靈活就業(yè)人員未按時足額繳納基本醫(yī)保費、大病保險費的，從欠繳費用的下月起，停止享受各項醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員欠繳費用在3個月內(nèi)（含）按規(guī)定補足基本醫(yī)保費、大病保險費后，從繳費到賬之日起恢復享受各項醫(yī)保待遇，欠繳費用期間醫(yī)保待遇可追溯。靈活就業(yè)人員欠繳費用超過3個月，按暫停參保處理。靈活就業(yè)人員按規(guī)定補足欠繳費用期間基本醫(yī)保費、大病保險費后，可恢復參保，從繳費30日后享受各項醫(yī)保待遇，欠繳費用期間醫(yī)保待遇不再追補。

第十六條  因用人單位原因中斷繳費的，參保人員在中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，除應由個人承擔的部分外，其余醫(yī)療費用由用人單位承擔。因個人原因中斷繳費（含大病保險費）的，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔。

第十七條  辦理轉移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員，在轉移接續(xù)前中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，可按轉入地規(guī)定辦理職工醫(yī)保費補繳手續(xù)，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，從繳費30日后享受職工醫(yī)保待遇，中斷期間的待遇不予追補。

第十八條  已參加當年度居民醫(yī)保的人員，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化隨單位參加職工醫(yī)保的，暫停其居民醫(yī)保參保關系。在職工醫(yī)保待遇享受等待期內(nèi)發(fā)生住院醫(yī)療費用的，以及在當年度因終止等客觀原因暫停職工醫(yī)保參保關系的，可在原居民醫(yī)保參保地申請恢復其居民醫(yī)保參保關系，繼續(xù)享受當年度居民醫(yī)保待遇。

第十九條  在本省范圍內(nèi)，由居民醫(yī)保變更為職工醫(yī)保，或者跨市州轉移職工醫(yī)保關系的，其住院醫(yī)療費用年度最高支付限額執(zhí)行當前的職工醫(yī)保最高實際支付限額以及大病保險最高補償限額規(guī)定，但應扣減其在居民醫(yī)保期內(nèi)或省內(nèi)異地職工醫(yī)保期內(nèi)已經(jīng)報銷的額度；原已享受門診慢特病待遇、使用“雙通道”藥品的，在有效期內(nèi)不需重復申請、認定，其年度最高支付限額執(zhí)行當前的職工醫(yī)保門診慢特病待遇、“雙通道”藥品管理規(guī)定，但應扣減其在居民醫(yī)保期內(nèi)或省內(nèi)異地職工醫(yī)保期內(nèi)已經(jīng)報銷的額度?？缡∞D移職工醫(yī)保關系的，按轉入地有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十條  在勞動關系存續(xù)期內(nèi)用人單位應繳未繳職工醫(yī)保費的，由用人單位申請補繳。補繳基數(shù)為當前年度繳費基準值，補繳費率為當前年度用人單位繳費率與個人繳費率之和。補繳時段計算實際繳費年限，補劃個人賬戶，其他醫(yī)保待遇不追溯。

第二十一條  按照國家統(tǒng)一部署或報省人民政府批準后，可以實施職工醫(yī)保單位繳費階段性緩繳，緩繳期間不影響參保人員待遇。

第二十二條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要相互配合，做好參保人員醫(yī)保關系轉移接續(xù)、參保權益記錄工作。在職職工醫(yī)保關系轉移接續(xù)按照國家有關規(guī)定辦理。退休人員原則上不辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)。

第二十三條  用人單位破產(chǎn)、注銷時，應當依法清償欠繳的職工醫(yī)保費本金及滯納金。

第三章 繳費年限

第二十四條  職工醫(yī)保繳費年限由省級醫(yī)保行政部門按照國家有關要求統(tǒng)一規(guī)定。參保人員在省內(nèi)各市州之間辦理職工醫(yī)保關系轉移接續(xù)手續(xù)，不轉移統(tǒng)籌基金，其參加職工醫(yī)保的實際繳費年限相互認可，累計計算。

第二十五條  參保人員2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同職工醫(yī)保繳費年限。

在外省參加職工醫(yī)保的實際繳費年限，在辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)手續(xù)后，作為本省視同繳費年限。

軍人、隨軍未就業(yè)的軍人配偶辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)，其年限按《中華人民共和國軍人保險法》有關規(guī)定執(zhí)行。

參加居民醫(yī)保的年限，不能視同職工醫(yī)保繳費年限。

第二十六條  參保人員的累計繳費年限（含視同繳費年限、實際繳費年限）不得低于男滿30年、女滿25年，其中在本省范圍內(nèi)的實際繳費年限不得低于10年，本辦法施行后，每年增加在本省范圍內(nèi)的最低實際繳費年限1年，5年內(nèi)逐步達到15年。

第二十七條  用人單位職工達到國家法定正常退休年齡或領取基本后，且繳費達到第二十六條規(guī)定年限的，可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)，從辦結次月起按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。

累計繳費年限或?qū)嶋H繳費年限不足的，需以當前年度繳費基準值為基數(shù)，以用人單位繳費率與個人繳費率之和為繳費率，一次性補繳職工醫(yī)保費后，方可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)。

參保人員辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)后，用人單位和個人不需繳納職工醫(yī)保費（大病保險費除外），其醫(yī)保待遇與用人單位繳費情況不再掛鉤。

第二十八條  靈活就業(yè)人員年齡達到男滿60周歲、女滿55周歲或領取基本養(yǎng)老金后，且累計繳費達到第二十六條規(guī)定年限的，可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)，按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。累計繳費年限或?qū)嶋H繳費年限不足的，需以當前年度繳費基準值的60%為基數(shù)，按用人單位繳費率，一次性補繳職工醫(yī)保費后，方可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)。

第二十九條  參保人員醫(yī)保退休地按照以下規(guī)定確定：

（一）參保人員達到法定正常退休年齡或領取基本養(yǎng)老金時職工醫(yī)保為正常參保狀態(tài)的，由當前參保地辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)；

（二）參保人員達到法定正常退休年齡或退休手續(xù)辦結時職工醫(yī)保為暫停繳費狀態(tài)的，在省內(nèi)實際繳費年限（含不足年限一次性補繳）最長的參保地以靈活就業(yè)人員身份辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)。

第四章  基本醫(yī)保待遇

第三十條  每年1月1日至12月31日為職工醫(yī)保一個結算年度。

第三十一條  職工醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目目錄和支付標準。職工醫(yī)保基金可支付下列費用：

（一）政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用；

（二）政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)藥費用；

（三）無第三人責任的意外傷害醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關部門認定、按比例剔除應由第三人負擔后的醫(yī)療費用；

（四）符合國家和我省規(guī)定的其他情形。

第三十二條  下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術等；

（六）在監(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。

第三十三條  依法應當由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費用結算時，個人可以向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或業(yè)務承辦第三方機構書面申請醫(yī)?；鹣刃兄Ц?，并如實告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費用或者無法確定第三人等情況，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構或業(yè)務承辦第三方機構調(diào)查屬實后，可按規(guī)定先行支付。醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗螅t(yī)保經(jīng)辦機構有權自行或委托業(yè)務承辦第三方機構向第三人追償。

第三十四條  職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金設置住院起付標準。同一結算年度內(nèi)，第一次住院起付標準：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）200元；一級醫(yī)療機構或不設等級醫(yī)療機構500元；二級醫(yī)療機構800元；三級醫(yī)療機構1100元；省部屬醫(yī)療機構1600元。

一個結算年度內(nèi)，參保人員在同級別醫(yī)療機構多次住院的，第二次及以上起付標準按50%計算。起付標準年度累計不超過2000元。

第三十五條  省級醫(yī)保行政部門統(tǒng)籌考慮住院支付與門診支付政策相互銜接，根據(jù)全省經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平、基金收支狀況等因素，完善統(tǒng)籌基金的起付標準動態(tài)調(diào)整機制。

第三十六條  參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）支付比例93%；一級醫(yī)療機構或不設等級醫(yī)療機構支付比例92%；二級醫(yī)療機構支付比例90%；三級醫(yī)療機構支付比例85%；省部屬醫(yī)療機構支付比例80%。

退休人員在不同級別醫(yī)療機構住院的支付比例分別提高2個百分點。

各市州和省本級可根據(jù)統(tǒng)籌基金支撐能力適當調(diào)整省部屬醫(yī)療機構支付比例，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余超過12個月平均支付水平的，可以將省部屬醫(yī)療機構支付比例提高1—5個百分點；累計結余低于3個月平均支付水平的，可以將省部屬醫(yī)療機構支付比例降低1—5個百分點。

第三十七條  職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金設置住院最高實際支付限額。最高實際支付限額，是指職工一個結算年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。住院（含參照住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫(yī)療費用的最高實際支付限額為15萬元。

第三十八條  參保人員應當在參保地或異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。促進分級診療體系建設，引導參保人員基層首診、雙向轉診。強化異地就醫(yī)結算政策與分級診療制度的協(xié)同，引導參保人員有序就醫(yī)。異地長期居住或臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受異地就醫(yī)直接結算服務。異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結算時，醫(yī)?；鸬钠鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地標準。異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點，未備案、非急診且未轉診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10個百分點。

第五章  個人賬戶管理

第三十九條  單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按2021年度全省企業(yè)退休人員和機關事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，即75元/月。

第四十條  本辦法施行后參保的靈活就業(yè)人員不建立個人賬戶。

第四十一條  個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。各市州可從個人賬戶統(tǒng)一代扣參保人員參加職工大病保險、長期護理保險等個人繳費，個人賬戶可用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第四十二條  個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結轉使用和依法繼承。一般不得提取現(xiàn)金。參保人員在省內(nèi)跨市州轉移職工醫(yī)保關系或變更參保險種的，個人賬戶資金可跨市州使用。參保人員跨省轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉。因特殊情況無法使用或轉移時可以將其個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

第六章  門診慢特病與普通門診統(tǒng)籌

第四十三條  統(tǒng)一全省門診慢特病病種范圍，建立門診慢特病病種動態(tài)調(diào)整機制。納入門診慢特病范圍的疾病應綜合考慮下列條件：

（一）臨床診斷及診療方案明確，且《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中有相應的治療藥品；

（二）病程較長，需要長期在門診治療，門診醫(yī)療費用較高且普通門診統(tǒng)籌難以保障；

（三）病情較重但已過急性期；

（四）需要在門診長期治療的其他合理情形。

第四十四條  在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按85%比例支付。根據(jù)職工醫(yī)保基金運行情況、參保患者門診醫(yī)療需求等因素合理確定門診慢特病年度最高基金支付限額，適時調(diào)整。隨著職工醫(yī)保門診共濟保障機制不斷完善，省級醫(yī)保行政部門可以設置慢特病門診保障起付標準。

第四十五條  全省統(tǒng)一門診慢特病診斷納入標準。規(guī)范門診慢特病納入醫(yī)保基金支付的評審核準程序。

第四十六條  在做好門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。針對門診醫(yī)療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院費用支付政策的銜接。

第四十七條  參保人員在醫(yī)保定點一級醫(yī)療機構及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用不設起付標準，按70%比例支付；在醫(yī)保定點二級醫(yī)療機構就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用起付標準200元，起付標準以上的部分按60%比例支付；在醫(yī)保定點三級醫(yī)療機構就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用起付標準300元，起付標準以上的部分按60%比例支付。一個結算年度內(nèi)，起付標準累計不超過300元。

第四十八條  普通門診統(tǒng)籌待遇適當向退休人員傾斜。一個結算年度內(nèi)，在職職工普通門診統(tǒng)籌最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌最高支付限額2000元。

第七章  職工大病保險

第四十九條  為加強對職工醫(yī)保參?；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用保障，將職工大病醫(yī)療互助轉換為職工大病保險制度。凡參加職工基本醫(yī)療保險的單位和個人（含退休人員），都必須同時參加職工大病保險。

第五十條  職工大病保險費原則上由職工（含退休人員）個人負擔。鼓勵有條件的用人單位對職工（含退休人員）應繳納的大病保險費酌情給予補助。大病保險籌資標準暫定為180元/年（即15元/月）。

第五十一條  在職職工原則上按月繳納大病保險費，靈活就業(yè)人員、退休人員可以在每年1月底前按年繳納當年度的大病保險費。因用人單位注銷、破產(chǎn)、改制、退休人員自愿選擇等特殊情形，可以按當年度大病保險籌資標準，繳納年限以湖南省人均預期壽命減去退休人員實際年齡計算（不足一年的按一年計算），一次性繳納大病保險費。在職職工可以委托用人單位代扣代繳大病保險費。

第五十二條  職工大病保險政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用原則上執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍規(guī)定。大病保險支付范圍為：參保人員住院總醫(yī)療費用剔除基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的全自費費用、職工基本醫(yī)保政策報銷后的自付費用。參保人員無第三方責任的意外傷害的醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關部門認定、按比例剔除應由第三方負擔后的醫(yī)療費用，先按職工基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入職工基本醫(yī)療保險支付，剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入大病保險支付范圍。門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費用暫不納入大病保險支付范圍。

職工醫(yī)保基金對意外傷害醫(yī)療費用的支付管理辦法，由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門另行制定，并在支付管理辦法中明確醫(yī)保部門委托相關機構對意外傷害醫(yī)療的查勘費用列支途徑。

第五十三條  職工大病保險起付線原則上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定，具體標準根據(jù)測算情況合理確定。對參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。

第五十四條  職工醫(yī)保參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，支付比例為90%。對參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口支付比例提高5個百分點。

第五十五條  職工大病保險年度最高支付限額統(tǒng)一為50萬元。對參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消最高支付限額。

第八章  基金管理

第五十六條  職工醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。職工醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行收支兩條線管理，獨立核算、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。職工醫(yī)?；鸬你y行計息按相關政策享受優(yōu)惠利率。

第五十七條  職工醫(yī)保按照全省統(tǒng)一政策、基金市級統(tǒng)籌、分級經(jīng)辦的模式管理。各市州要進一步完善市級統(tǒng)籌實施辦法，全面實現(xiàn)職工醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)收、市級統(tǒng)支、市級預決算管理。

第五十八條  加快推進長株潭區(qū)域職工醫(yī)保統(tǒng)籌管理。按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，積極推進省級統(tǒng)籌。建立職工醫(yī)保省級風險調(diào)劑金制度，增強全省職工醫(yī)?；鹂癸L險能力。

第五十九條  除一次性預繳基本醫(yī)療保險費外，職工醫(yī)保基金累計結余原則上控制在6—9個月平均支付水平。統(tǒng)籌基金累計結余超過15個月平均支付水平的，為結余過多狀態(tài)；累計結余低于3個月平均支付水平的，為結余不足狀態(tài)。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高基金使用效率。

第九章   醫(yī)療服務管理

第六十條  完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法，強化服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，逐步將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。

第六十一條  普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，引導醫(yī)療機構合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。制定醫(yī)?；鹂傤~預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術規(guī)范。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。

第六十二條  定點醫(yī)療機構要規(guī)范醫(yī)療服務行為，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)安全有效、經(jīng)濟適宜的診療技術和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機構要嚴格醫(yī)保協(xié)議管理、考核，嚴控基本醫(yī)保目錄外費用占比。確因病情需要使用基本醫(yī)保目錄之外的藥品、耗材等，醫(yī)務人員必須事先與參?；颊呋蚣覍贉贤?，并由患者本人或家屬逐項簽字確認同意自費。原則上，二級以下醫(yī)療機構基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過5%，二級及以上醫(yī)療機構基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過10%。

第六十三條  參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用，應當由職工醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構直接聯(lián)網(wǎng)結算；暫因客觀原因無法直接結算的，由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定報銷。應由個人支付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)藥機構結清。

第六十四條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應當依法履行經(jīng)辦職責，建立健全職工醫(yī)保業(yè)務、財務、基金安全和風險管理、內(nèi)部控制制度，嚴格履行醫(yī)保服務協(xié)議，做好對定點醫(yī)藥機構履行服務協(xié)議情況的日常管理和檢查等事務性工作。

第六十五條  支持受托查勘意外傷害責任的相關機構，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)督，并將查勘情況納入相關機構的考核評估。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，鼓勵有條件的地區(qū)探索在職工意外傷害醫(yī)療等領域建立與相關機構共建共治共享的醫(yī)保治理格局，通過規(guī)范和加強合作，完善激勵約束機制，打擊欺詐騙保，提升醫(yī)保效能。

第六十六條  建立全省統(tǒng)一的異地直接結算制度，加快將大病保險、醫(yī)療救助納入異地“一站式”結算。按照國家統(tǒng)一部署，做好跨省異地直接結算工作。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理。

第十章  責任追究

第六十七條  用人單位有下列情形之一的，按照《中華人民共和國社會保險法》等有關規(guī)定處理：

（一）用人單位不辦理醫(yī)療保險參保登記的；

（二）用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費的；

（三）其他違反《中華人民共和國社會保險法》等規(guī)定的。

第六十八條  加強職工醫(yī)保基金監(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定和基本醫(yī)療保險制度政策，騙取、套取職工醫(yī)?；鸬男袨?，依法依規(guī)嚴厲查處；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六十九條  國家工作人員在職工醫(yī)?；鸸芾?、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依規(guī)給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十一章  附則

第七十條  因重大災情及重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，由所在市州、縣市區(qū)人民政府另行安排資金解決。

第七十一條  職工醫(yī)保的籌資標準和待遇標準隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和職工醫(yī)?；疬\行情況適時調(diào)整。調(diào)整方案由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門研究制定。

第七十二條  進一步完善多層次的醫(yī)療保障體系。鼓勵有條件的企業(yè)、事業(yè)單位在實施職工基本醫(yī)療保險的基礎上建立補充醫(yī)療保險。根據(jù)國家有關規(guī)定為本企業(yè)、事業(yè)單位任職或受雇的全體員工建立補充醫(yī)療保險或購買惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險，在不超過職工工資總額5%標準內(nèi)的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除。

第七十三條  本辦法自2023年1月1日起施行。以往規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。