廣州市人民政府令

第193號(hào)

　　《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定》已經(jīng)2022年10月25日市人民政府第16屆22次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2022年12月1日起施行。

                  市 長(zhǎng)：郭永航

                  2022年10月31日

廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定

第一條  為規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，維護(hù)參保人員享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條  本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動(dòng)。

第三條  市醫(yī)療保障行政管理部門主管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并組織實(shí)施本規(guī)定。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理和服務(wù)工作。

社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作，并對(duì)繳費(fèi)單位辦理申報(bào)和未按時(shí)足額繳費(fèi)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)配合做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，協(xié)同實(shí)施本規(guī)定。

街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)協(xié)助醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記和征收等有關(guān)事務(wù)。

第四條  本市根據(jù)國(guó)家、省的規(guī)定設(shè)立和完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，滿足參保職工、城鄉(xiāng)居民多層次的醫(yī)療保障需求。

本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位可以自行建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定設(shè)置支出項(xiàng)目。

市財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同市醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)國(guó)家規(guī)定制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值計(jì)劃并組織實(shí)施。

第六條  本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應(yīng)當(dāng)為其職工參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

地或者戶籍地在本市的人員，符合國(guó)家、省規(guī)定的，可以參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工，包括保留人員、辦理傷殘退休手續(xù)人員，在本市領(lǐng)取傷殘津貼的，參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

失業(yè)人員失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系在本市的，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條  本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位依法聘用、招用的港澳臺(tái)居民，應(yīng)當(dāng)依法參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。就業(yè)地或者居住地在本市，且辦理港澳臺(tái)居民居住證的靈活就業(yè)港澳臺(tái)居民，可以按照規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

依法獲得相關(guān)就業(yè)證件和外國(guó)人居留證件并在本市合法就業(yè)的外國(guó)人，按照國(guó)家規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條  未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者未按照規(guī)定享有其他保障的下列人員，參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）在本市行政區(qū)域內(nèi)的中小學(xué)校、高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校及科研院所等各類學(xué)校就讀的全日制在校學(xué)生；

（二）本市戶籍人員；

（三）在本市辦理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》的持有人；

（四）居住地在本市且辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民；

（五）其他符合規(guī)定的人員。

第九條  本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應(yīng)當(dāng)依法為其職工向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及變更手續(xù)。

靈活就業(yè)人員和退休延繳人員自行到社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及變更手續(xù)。

第十條  參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可以到街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府或者就讀的高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校、科研院所辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記及變更手續(xù)。

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，并按照醫(yī)保年度足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

上一醫(yī)保年度已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在新醫(yī)保年度不需要重新辦理參保登記手續(xù)，在其繳納新醫(yī)保年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)延續(xù)。

醫(yī)保年度內(nèi)，具有以下情形的城鄉(xiāng)居民，可以在當(dāng)年度內(nèi)參保繳費(fèi)：

（一）中止職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的人員；

（二）本市行政區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市就讀的全日制學(xué)生；

（三）新出生嬰兒；

（四）新遷入戶人員；

（五）新增的醫(yī)療救助對(duì)象；

（六）退役士兵；

（七）刑滿釋放人員；

（八）經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)需要在當(dāng)年度內(nèi)參保繳費(fèi)的其他人員。

第十一條  本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并代扣代繳職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)自行按月足額繳納；退休延繳人員繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)自行按月或者一次性足額繳納。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

第十二條  停止繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇，停止計(jì)入個(gè)人賬戶資金，但個(gè)人賬戶余額可以繼續(xù)使用。

本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位未按照規(guī)定為職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者未按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參保的次月或者未按時(shí)足額繳費(fèi)的次月起，在3個(gè)月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的，補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)對(duì)應(yīng)期間的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)付；超過(guò)3個(gè)月補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不補(bǔ)付職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

用人單位按照前款規(guī)定補(bǔ)繳后，累計(jì)參保職工的本市累計(jì)繳費(fèi)年限，參保職工的個(gè)人賬戶按照補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)對(duì)應(yīng)期間適用的個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)計(jì)入資金。

靈活就業(yè)人員和退休延繳人員個(gè)人未按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予補(bǔ)繳。國(guó)家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十三條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限或者本市累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的社會(huì)申辦退休人員，不足規(guī)定年限應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，扣除單位按照原規(guī)定計(jì)繳、計(jì)發(fā)部分后的剩余部分，按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級(jí)人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金資助：本市繳費(fèi)年限（含本市視同養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，以及本市行政區(qū)域內(nèi)的中央、省屬單位在省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限及視同繳費(fèi)年限）滿25年的，由政府專項(xiàng)資金一次性全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項(xiàng)資金資助繳納50%，本人繳納50%；不滿20年的，由本人全額繳納。計(jì)算養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的截止時(shí)間，以其辦理領(lǐng)取基本手續(xù)的所在原獨(dú)立統(tǒng)籌區(qū)啟動(dòng)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)點(diǎn)的上月確定，截止時(shí)間具體如下：花都區(qū)截至2006年2月，番禺區(qū)截至2003年4月，從化區(qū)截至2005年12月，增城區(qū)截至2005年11月，本市其他區(qū)截至2001年11月；廣州鐵路（集團(tuán)）公司截至2004年9月。

具有本市戶籍，年滿50周歲的男性、年滿40周歲的女性失業(yè)后再就業(yè)并在新單位退休的人員，退休時(shí)應(yīng)當(dāng)由個(gè)人繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各級(jí)人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金參照前款規(guī)定資助繳納。

經(jīng)市組織、人力資源和社會(huì)保障行政管理部門批準(zhǔn)從市外調(diào)入本市的人員，經(jīng)批準(zhǔn)安置在本市的軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部、復(fù)員干部、退伍義務(wù)兵、轉(zhuǎn)業(yè)士官、干部隨軍家屬等人員，其從異地轉(zhuǎn)入的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）計(jì)入政府資助年限計(jì)算。

參保人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府資助資金，按參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)工作時(shí)間最長(zhǎng)單位的隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政全額承擔(dān)。

第十四條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的具體繳費(fèi)基數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政管理部門會(huì)同市財(cái)政部門另行制定，并報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第十五條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇和個(gè)人賬戶待遇。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇包括住院待遇、門診特定病種待遇和普通門診待遇。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，同步享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，包括住院待遇、門診特定病種待遇、普通門診待遇以及生育醫(yī)療待遇。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，同步享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。

第十六條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付住院、門診特定病種、普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合生育保險(xiǎn)的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的范圍按照國(guó)家、省的規(guī)定執(zhí)行。

第十七條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的具體待遇標(biāo)準(zhǔn)及辦法另行制定。

參保職工個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)和管理等按照省的規(guī)定執(zhí)行。

第十八條  參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市累計(jì)繳費(fèi)年限均達(dá)到規(guī)定年限的，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，從達(dá)到法定退休年齡次月起享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限或者本市累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限，選擇按月繳費(fèi)至規(guī)定年限的，在延繳期間按在職人員標(biāo)準(zhǔn)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇；選擇一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限的，從繳費(fèi)次月起享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員未達(dá)到法定退休年齡，從其他統(tǒng)籌地區(qū)到本市就業(yè)，按照國(guó)家、省的規(guī)定轉(zhuǎn)移職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系至本市的，在各統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限。

原參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限計(jì)算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)本市累計(jì)繳費(fèi)年限。

軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)本市累計(jì)繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

累計(jì)繳費(fèi)年限包括本市累計(jì)繳費(fèi)年限和其他統(tǒng)籌地區(qū)累計(jì)繳費(fèi)年限。

第十九條  參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，應(yīng)當(dāng)出示有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，并配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行身份核對(duì)。在費(fèi)用結(jié)算前未出示有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的，就醫(yī)、購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。

第二十條  經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷需要住院治療的參保人員，可以自主選擇本市任一提供住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員應(yīng)當(dāng)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行衛(wèi)生健康行政管理部門規(guī)定的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)但不按照規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十一條  參保人員每次住院的基本醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用由參保人員負(fù)擔(dān)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)為參保人員辦理轉(zhuǎn)院的，參保人員的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用按一次住院計(jì)算。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人員須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用差額；低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

第二十二條  已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在醫(yī)保年度內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)次月開始享受相應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間不再享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員在醫(yī)保年度內(nèi)所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生變更的，按照參加不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別計(jì)算，并分別累計(jì)年度最高支付限額。

參保人員在住院期間所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生變更的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為其辦理醫(yī)療費(fèi)用分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按照辦理結(jié)算時(shí)應(yīng)享受的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，其起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用按照入院時(shí)所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)只計(jì)算一次，并由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別計(jì)算住院人次。

第二十三條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。

前款規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余等情況制定并適時(shí)調(diào)整；醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式和辦法，由市醫(yī)療保障行政管理部門會(huì)同市財(cái)政部門、市衛(wèi)生健康行政管理部門另行制定。

第二十四條  參保人員跨年度連續(xù)住院、進(jìn)行門診特定病種治療的，其上年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上轉(zhuǎn)到新年度結(jié)算；參保人員需分年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)分段結(jié)算。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)按照入院或者開始治療時(shí)當(dāng)年度的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

第二十五條  本規(guī)定下列用語(yǔ)含義如下：

（一）醫(yī)保年度，是指每年1月1日至12月31日。

（二）退休延繳人員，是指達(dá)到法定退休年齡時(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限或者本市累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限，選擇繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員。

（三）社會(huì)申辦退休人員，是指參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的非在職人員，達(dá)到法定退休年齡后，經(jīng)核準(zhǔn)在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基本養(yǎng)老金的退休人員。

（四）門診特定病種待遇，是指參保人員按照規(guī)定在門（急）診就醫(yī)，發(fā)生的符合醫(yī)療保障行政管理部門公布的疾病或者特定治療項(xiàng)目及相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并屬于對(duì)應(yīng)目錄的醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的比例支付。

（五）普通門診待遇，是指參保人員按照規(guī)定在門（急）診就醫(yī)，發(fā)生的未按照門診特定病種享受待遇的醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的比例支付。

（六）基本醫(yī)療費(fèi)用，是指屬于國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，但不含個(gè)人按照規(guī)定比例先自付的費(fèi)用以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

第二十六條  本規(guī)定自2022年12月1日起施行?！稄V州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（廣州市人民政府令第123號(hào)）同時(shí)廢止。

 公開方式：主動(dòng)公開

 廣州市人民政府辦公廳秘書處 2022年10月31日印發(fā)

   【解讀】關(guān)于《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》的解讀

     【媒體解讀】《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》下月起實(shí)施