人社部函〔2021〕170號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源社會保障廳（局）：

　　近年來，各地積極推進工傷管理服務(wù)工作，持續(xù)加大信息化工作力度，不斷提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平，工傷醫(yī)療管理服務(wù)工作逐步加強和規(guī)范。當(dāng)前，隨著醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)的推進，工傷醫(yī)療管理服務(wù)工作面臨新形勢新問題新要求。為進一步加強工傷醫(yī)療管理服務(wù)，切實保障工傷職工醫(yī)療救治權(quán)益，切實維護工傷保險基金安全，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、明確工傷醫(yī)療相關(guān)目錄范圍

工傷保險藥品目錄、工傷康復(fù)項目范圍、輔助器具配置目錄按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。工傷保險診療項目目錄（包括醫(yī)用耗材）、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)原則上參照本省基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，允許結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H進行適當(dāng)調(diào)整，并制定相應(yīng)調(diào)整辦法，公開調(diào)整原則和工作程序、規(guī)范支付。

二、全面加強工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理

各地要按照布局合理、方便就診的原則，兼顧經(jīng)辦服務(wù)管理能力，科學(xué)把握協(xié)議機構(gòu)數(shù)量和層級分布，既要確保傷情醫(yī)療救治，又能滿足日?？祻?fù)等需要。要按照省級統(tǒng)籌的相關(guān)要求，盡快制定全省統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法和協(xié)議文本，進一步細化和完善協(xié)議內(nèi)容，加強對工傷醫(yī)療相關(guān)目錄維護、醫(yī)療救治、輔助器具配置、費用報銷、系統(tǒng)建設(shè)等工作。要強化日常監(jiān)管，暢通舉報投訴渠道，嚴格協(xié)議機構(gòu)履行協(xié)議情況的考核，建立健全考核評估指標(biāo)體系，將考核結(jié)果與費用支付、協(xié)議機構(gòu)退出機制掛鉤。鼓勵各地探索開展省域內(nèi)各地市間、各協(xié)議機構(gòu)間“年度聯(lián)審互查”，交流監(jiān)管經(jīng)驗，促進行業(yè)規(guī)范，共同提升監(jiān)管水平。各省要建立本省協(xié)議機構(gòu)信息庫，及時公布和更新本省協(xié)議機構(gòu)名單。

三、全面推進省級集中系統(tǒng)建設(shè)

各地要按照省級集中、整合共享的要求，建設(shè)省級集中的一體化社會保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)工傷認定、能力鑒定、工傷保險經(jīng)辦相關(guān)業(yè)務(wù)信息內(nèi)部流轉(zhuǎn)，業(yè)務(wù)協(xié)同辦理。可在省級層面探索與醫(yī)保等部門實現(xiàn)“總對總”對接，在保障數(shù)據(jù)安全的前提下，實現(xiàn)相關(guān)業(yè)務(wù)互通和信息共享。

四、全面實現(xiàn)協(xié)議機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)持卡直接結(jié)算

各地要結(jié)合本省實際情況，獨立或委托醫(yī)療保障部門，建立與工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)、工傷保險輔助器具配置機構(gòu)（以下統(tǒng)稱“協(xié)議機構(gòu)”）的持卡直接結(jié)算通道。在系統(tǒng)中按規(guī)定設(shè)置工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)、輔助器具配置結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，支持完成工傷認定的參保工傷職工按照規(guī)范用卡流程持社會保障卡（含電子卡）直接結(jié)算，提高辦事效率，減少手工報銷風(fēng)險。

五、加快建立完善工傷醫(yī)療智能監(jiān)控系統(tǒng)

各地要依托省級集中系統(tǒng)實現(xiàn)工傷醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控，通過建立監(jiān)管指標(biāo)，制定監(jiān)控規(guī)則，加強數(shù)據(jù)分析，設(shè)立“預(yù)警閾值”，及時發(fā)現(xiàn)和提示異常數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對工傷醫(yī)療（康復(fù)、輔助器具配置）費用支出實時監(jiān)控，并及時向協(xié)議機構(gòu)提供監(jiān)控提示信息，從事后監(jiān)管逐步向事前提醒、事中監(jiān)管、事后核查全流程監(jiān)管轉(zhuǎn)變。要推進信息化資格認證，對長期在院或經(jīng)常住院的工傷職工，探索結(jié)合生物特征識別等技術(shù)，對在院狀態(tài)進行實名制管理。

六、加快推進工傷保險“異地就醫(yī)”工作

各地要按照國務(wù)院政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”“人社信息化便民服務(wù)創(chuàng)新提升行動”總體要求，梳理“跨省通辦”業(yè)務(wù)流程，改造本省業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)部省對接。 2021年底前，實現(xiàn)工傷事故備案、工傷異地居?。ň歪t(yī)）申請等工傷保險服務(wù)“一網(wǎng)通辦”；2022年底前，實現(xiàn)申請人可持社會保障卡在異地協(xié)議機構(gòu)持卡直接結(jié)算工傷醫(yī)療費。

七、加快建設(shè)工傷醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫

加大與醫(yī)療保障部門業(yè)務(wù)協(xié)作，充分利用醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作成果，建立全省統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，并根據(jù)醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)變更情況做好動態(tài)維護和應(yīng)用，為工傷醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)持卡直接結(jié)算和智能監(jiān)管工作的開展奠定基礎(chǔ)。要同步建立全省統(tǒng)一的工傷保險輔助器具配置目錄信息庫，實現(xiàn)信息標(biāo)準(zhǔn)化，推進相關(guān)費用聯(lián)網(wǎng)持卡直接結(jié)算。

八、加大工傷醫(yī)療管理服務(wù)工作協(xié)同力度

各地要根據(jù)本省實際，加強與衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門和協(xié)議機構(gòu)的溝通協(xié)商，建立工傷醫(yī)療和醫(yī)保管理服務(wù)聯(lián)動長效機制。要密切跟進本地醫(yī)療保障信息平臺切換上線進度，加強對工傷醫(yī)療服務(wù)管理特別是對工傷醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)持卡直接結(jié)算和費用監(jiān)管工作影響程度的預(yù)判，堅持系統(tǒng)觀念，加強頂層設(shè)計，提前做好預(yù)案，主動加強與衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門的協(xié)同管理，兜住兜牢底線，確保協(xié)議機構(gòu)不斷線、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算不斷網(wǎng)、基金監(jiān)管不放松。

                          人力資源社會保障部

　　　　　　 2021年12月20日?