市人力資源和社會(huì)保障局

關(guān)于印發(fā)《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知

各有關(guān)單位：

　　為規(guī)范本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，維護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的權(quán)益，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》的有關(guān)規(guī)定，我局制定了《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

                                深圳市人力資源和社會(huì)保障局

                                    2016年12月23日

深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

　　第一條 根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第256號(hào)）、人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)），結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）確定并與之簽訂服務(wù)協(xié)議、為本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第三條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的監(jiān)督指導(dǎo)工作。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料受理、資料核對(duì)、公示、服務(wù)協(xié)議簽訂、變更登記等工作，并根據(jù)本辦法及服務(wù)協(xié)議對(duì)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督管理和指導(dǎo)工作。

　　第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

　　（一）屬于本市衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　?。ǘ┥暾?qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前一年內(nèi)（開業(yè)不足一年的自開業(yè)之日起）未被衛(wèi)生計(jì)生、市場(chǎng)監(jiān)管等行政部門行政處罰。

　?。ㄈ┌凑蔗t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算及監(jiān)管要求建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)交易信息、藥品進(jìn)銷存業(yè)務(wù)信息、電子病歷信息、醫(yī)師信息通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)接口對(duì)接。

　　（四）接入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)帶寬不低于2M，并使用數(shù)據(jù)專線方式接入。

　?。ㄎ澹┡鋫溽t(yī)療保險(xiǎn)信息化專職管理人員。

　?。┲贫ㄅc醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)故障和事故管理規(guī)范。

　　第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)或者其持有獨(dú)立的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)提出申請(qǐng)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的證明材料。

　　經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)和政府重大民生建設(shè)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在開業(yè)前1個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，符合條件的可以確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第六條 有下列情形之一的，不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　（一）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為之日起未滿3年的。

　?。ǘ┰c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定而被取消定點(diǎn)，自解除服務(wù)協(xié)議之日起未滿3年的。

　　（三）原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或者關(guān)閉后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，自發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為之日起未滿3年的。

　　第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交以下材料：

　　（一）《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》。

　　（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

　?。ㄈ妒聵I(yè)單位法人證書》《民辦非企業(yè)單位法人登記證書》或者《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》正、副本，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)提交軍隊(duì)對(duì)外有償服務(wù)許可證。

　?。ㄋ模┽t(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審文件、設(shè)置批準(zhǔn)書或者衛(wèi)生計(jì)生行政部門出具的相當(dāng)?shù)燃?jí)證明材料。

　?。ㄎ澹┻_(dá)到本辦法第四條第（三）（四）（五）（六）項(xiàng)要求的證明材料。

　　第八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)事項(xiàng)：

　?。ㄒ唬┦芾砩暾?qǐng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每月首5個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自愿提出申請(qǐng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行登記，材料齊全的，予以受理，材料不齊或者不符合條件的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到材料補(bǔ)正通知后，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視作放棄申請(qǐng)。

　　（二）資料核對(duì)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理申請(qǐng)之日起在20個(gè)工作日內(nèi)通過信息系統(tǒng)對(duì)相關(guān)材料、行政處罰情況進(jìn)行核對(duì)，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。不符合條件或者衛(wèi)生計(jì)生、市場(chǎng)監(jiān)管等行政部門正在對(duì)申請(qǐng)者的違法行為進(jìn)行調(diào)查的，核對(duì)不予通過，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)書面告知申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　?。ㄈ┕?。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將核對(duì)通過的名單在市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局網(wǎng)站公示7天。公示期內(nèi)未收到舉報(bào)或者收到舉報(bào)但經(jīng)核查不影響定點(diǎn)的，確定為擬新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　（四）簽訂服務(wù)協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)與擬新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公示后半年內(nèi)不簽訂服務(wù)協(xié)議的，視作放棄申請(qǐng)。服務(wù)協(xié)議期間有新增約定事項(xiàng)的，通過補(bǔ)充協(xié)議予以明確。

　　第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，主要內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)（藥）師管理、藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料管理、醫(yī)藥價(jià)格、付費(fèi)方式、償付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用審核、異地就醫(yī)結(jié)算、監(jiān)督管理、違約責(zé)任、雙方約定的其他事項(xiàng)等。具體內(nèi)容由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)和監(jiān)管需要進(jìn)行調(diào)整。

　　第十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)約定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)限期改正，期限最長(zhǎng)不超過1個(gè)月：

　　（一）未按服務(wù)協(xié)議要求落實(shí)相關(guān)管理措施的。

　　（二）信息系統(tǒng)未達(dá)到本辦法要求，或者未按要求上傳醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的。

　　（三）未按《病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等規(guī)定書寫醫(yī)療文書的。

　?。ㄋ模┎幌騾⒈Ｈ藛T提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等資料或者不履行知情同意手續(xù)的。

　?。ㄎ澹┨峁┑钠睋?jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及病程記錄等不吻合，或者與實(shí)際使用情況不一致的。

　?。┪从行Ш蓑?yàn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，造成被他人冒名就醫(yī)的。

　?。ㄆ撸┚芙^為符合刷卡條件的參保人員刷卡就醫(yī)，拒收、推諉病人，減少服務(wù)或者將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院的。

　?。ò耍﹨⒈Ｈ藛T未在床或者未在院，且未辦理離院手續(xù)的。

　?。ň牛﹨⒈Ｈ藛T出院帶藥超量，帶檢查或者治療項(xiàng)目出院的。

　?。ㄊ┌l(fā)生重復(fù)、分解、過度等違規(guī)診療行為的，或者重復(fù)、分解、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用的。

　?。ㄊ唬⒊鲋Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用納入或者串換成醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目予以支付的。

　?。ㄊ?yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員個(gè)人自費(fèi)的。

　　（十三）未按要求進(jìn)行外檢外治管理和為參保人員提供處方外配服務(wù)的。

　?。ㄊ模┢渌`反醫(yī)療保險(xiǎn)政策或者服務(wù)協(xié)議約定，情節(jié)輕微的行為。

　　第十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)約定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，暫停服務(wù)協(xié)議，期限最長(zhǎng)不超過12個(gè)月：

　?。ㄒ唬┎慌浜媳O(jiān)督、管理，不及時(shí)按要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)材料的。

　?。ǘ┍幌奁诟恼?，期滿仍不符合整改要求的。

　?。ㄈ┯斜巨k法第十四條、第十五條規(guī)定情形的。

　?。ㄋ模┢渌斐舍t(yī)療保險(xiǎn)基金較嚴(yán)重?fù)p失的違約行為。

　　第十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)約定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，解除服務(wù)協(xié)議，并取消其定點(diǎn)：

　?。ㄒ唬夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》注銷、被吊銷或者過期失效的。

　?。ǘ┎扇∨撟骷俚炔徽?dāng)手段成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查實(shí)的或者辦理信息變更登記手續(xù)時(shí)提供虛假信息、偽造證明材料的。

　?。ㄈ┮云墼p、偽造證明材料、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用、串換藥品或者診療項(xiàng)目或者采取其他手段故意騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。

　?。ㄋ模┖炗喎?wù)協(xié)議后累計(jì)2次因違規(guī)被暫停服務(wù)協(xié)議的。

　?。ㄎ澹┥鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)連續(xù)2次被評(píng)定為信用等級(jí)B級(jí)的。

　?。┓媳巨k法第十四條、第十五條、第十九條、第二十條規(guī)定情形的。

　?。ㄆ撸┢渌斐蓢?yán)重后果或者重大影響的違規(guī)行為；

　　（八）、法規(guī)及省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他情形。

　　第十三條 服務(wù)協(xié)議簽訂后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門，并將新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及其基本信息向社會(huì)公布。

　　第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)相關(guān)職能部門批準(zhǔn)變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)、所有制形式、地址、服務(wù)對(duì)象、級(jí)別、床位數(shù)等以及合并或者分立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)自批準(zhǔn)變更后的30個(gè)工作日內(nèi)持書面變更申請(qǐng)及有關(guān)批準(zhǔn)文書，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理信息變更手續(xù)。未按規(guī)定辦理的，暫停服務(wù)協(xié)議。自批準(zhǔn)變更后超過6個(gè)月未辦理信息變更的，服務(wù)協(xié)議解除，并取消其定點(diǎn)。

　　第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要停業(yè)（歇業(yè)）3個(gè)月以上的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，停業(yè)（歇業(yè)）期間暫停服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)（歇業(yè)）超過12個(gè)月未恢復(fù)正常服務(wù)的，服務(wù)協(xié)議解除，并取消其定點(diǎn)。

　　第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)療保險(xiǎn)政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人員等應(yīng)當(dāng)熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，健全各項(xiàng)管理制度，根據(jù)服務(wù)協(xié)議要求嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作，并根據(jù)需要提供各類相關(guān)材料。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)接口規(guī)范發(fā)生改變的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在新政策實(shí)施前完成對(duì)應(yīng)系統(tǒng)改造。

　　第十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、履行服務(wù)協(xié)議等進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取實(shí)地調(diào)查、書面調(diào)查、網(wǎng)上詢問和約談等方式，開展日常、專項(xiàng)監(jiān)督工作，可通過參保人滿意度調(diào)查、引入第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員、暢通投訴舉報(bào)途徑等多種方式進(jìn)行監(jiān)督，也可聯(lián)合衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)、價(jià)格管理部門、藥品監(jiān)督管理部門等進(jìn)行監(jiān)督檢查。開展監(jiān)督檢查工作時(shí)，可以記錄、錄音、錄像、照相、復(fù)制和留存與監(jiān)督檢查工作事項(xiàng)有關(guān)的資料。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、協(xié)議規(guī)定的，在立案調(diào)查、處理期間，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)協(xié)議暫停撥付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

　　第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定追回基金損失并依法處理；涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。

　　第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在服務(wù)協(xié)議期滿前2個(gè)月內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽申請(qǐng)；逾期不提出申請(qǐng)，且未辦理續(xù)簽手續(xù)的，服務(wù)協(xié)議到期自動(dòng)解除，并取消其定點(diǎn)。

　　第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停服務(wù)協(xié)議的，如需恢復(fù)，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前30個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交恢復(fù)申請(qǐng)、違規(guī)整改情況報(bào)告及改進(jìn)措施報(bào)告。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)的30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格的如期恢復(fù)服務(wù)協(xié)議。逾期不提出恢復(fù)申請(qǐng)的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，并取消其定點(diǎn)。

　　第二十一條 市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理參照本辦法執(zhí)行。國(guó)家、廣東省有另行規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第二十二條 本辦法實(shí)施前已取得定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)協(xié)議繼續(xù)履行；服務(wù)協(xié)議期滿前2個(gè)月，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到本辦法第四條規(guī)定條件并向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)續(xù)簽的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

　　第二十三條 本辦法自2017年2月1日起施行。《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（深人社規(guī)〔2014〕16號(hào)）同時(shí)廢止。

　　附件：深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書（略）