市人力資源和社會保障局

關(guān)于印發(fā)《深圳市社會保險定點零售藥店管理辦法》的通知

各有關(guān)單位：

　　為規(guī)范本市社會醫(yī)療保險定點零售藥店的管理，維護社會醫(yī)療保險參保人的權(quán)益，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》和《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》的有關(guān)規(guī)定，我局制定了《深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

                            深圳市人力資源和社會保障局

                                 2016年12月23日

深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法

　　第一條 根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（市政府令第256號）、人力資源和社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號），結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱定點零售藥店，是指經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）確定并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，為本市社會醫(yī)療保險參保人提供社會醫(yī)療保險藥品處方外配和非處方藥零售服務(wù)的藥店。

　　第三條 市社會保險行政部門負責全市定點零售藥店管理的監(jiān)督指導工作。

　　經(jīng)辦機構(gòu)負責定點零售藥店申請材料受理、資料核對、公示、服務(wù)協(xié)議簽訂、變更備案等工作，并可根據(jù)本辦法及服務(wù)協(xié)議對本市定點零售藥店開展監(jiān)督管理工作和指導工作。

　　第四條 定點零售藥店應當具備以下條件：

　?。ㄒ唬┤〉帽臼惺袌霰O(jiān)管行政部門批準的《藥品經(jīng)營許可證》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》（GSP）和《營業(yè)執(zhí)照》。

　?。ǘ┥暾埱耙荒陜?nèi)（開業(yè)不足一年的自開業(yè)之日起）未被市場監(jiān)管行政部門行政處罰。

　　（三）按照醫(yī)療保險實時結(jié)算及監(jiān)管要求建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險實時交易信息、藥品進銷存業(yè)務(wù)信息通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)接口對接。

　?。ㄋ模┙尤脶t(yī)療保險信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)帶寬不低于2M，并使用數(shù)據(jù)專線方式接入。

　?。ㄎ澹┡鋫溽t(yī)療保險信息化專職管理人員。

　?。┲贫ㄅc醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相適應的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)故障和事故管理規(guī)范。

　　第五條 有下列情形之一的，不得確定為定點零售藥店：

　　（一）以弄虛作假等不正當手段申請定點零售藥店，自發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為之日起未滿3年的。

　?。ǘ┰c零售藥店因違反醫(yī)療保險規(guī)定而被取消定點，自解除服務(wù)協(xié)議之日起未滿3年的。

　?。ㄈ┰c零售藥店停業(yè)或者關(guān)閉后未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)報告，自發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為之日起未滿3年的。

　　第六條 零售藥店申請成為定點零售藥店的，應當向經(jīng)辦機構(gòu)提交以下材料：

　?。ㄒ唬渡钲谑猩鐣t(yī)療保險定點零售藥店申請書》。

　?。ǘ稜I業(yè)執(zhí)照》《藥品經(jīng)營許可證》和《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》（GSP）。

　?。ㄈ┻_到本辦法第四條第（三）（四）（五）（六）項要求的證明材料。

　　第七條 經(jīng)辦機構(gòu)按以下程序辦理定點零售藥店相關(guān)事項：

　?。ㄒ唬┦芾砩暾垺Ａ闶鬯幍昕捎诿吭率?個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)自愿提出申請。經(jīng)辦機構(gòu)應當對申請材料進行登記，材料齊全的，予以受理，材料不齊或者不符合條件的，應當在5個工作日內(nèi)告知零售藥店。零售藥店收到材料補正通知后，應當在5個工作日內(nèi)補正，逾期不補正的視作放棄申請。

　　（二）資料核對。經(jīng)辦機構(gòu)應當自受理申請之日起在20個工作日內(nèi)通過信息系統(tǒng)對相關(guān)材料、行政處罰情況進行核對，必要時進行現(xiàn)場核查。不符合條件或者市場監(jiān)管行政部門正在對申請者的違法行為進行調(diào)查的，核對不予通過，經(jīng)辦機構(gòu)應當書面告知申請的零售藥店。

　?。ㄈ┕尽＝?jīng)辦機構(gòu)應當將核對通過的名單在市社會保險基金管理局網(wǎng)站公示7天。公示期內(nèi)未收到舉報或者收到舉報但經(jīng)核查不影響定點的，確定為擬新增定點零售藥店。

　　（四）簽訂服務(wù)協(xié)議。經(jīng)辦機構(gòu)應當及時與擬新增定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議。零售藥店在公示后半年內(nèi)不簽訂服務(wù)協(xié)議的，視作放棄申請。服務(wù)協(xié)議期間有新增約定事項的，通過補充協(xié)議予以明確。

　　第八條 經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議應當明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，主要內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療保險醫(yī)（藥）師管理、藥品管理、醫(yī)藥價格、付費方式及標準、費用結(jié)算、費用審核與控制、異地就醫(yī)結(jié)算、監(jiān)督管理、違約責任、雙方約定的其他事項等，具體內(nèi)容由經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險等和監(jiān)管需要進行調(diào)整。

　　第九條 經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議應當約定定點零售藥店有下列情形之一的，定點零售藥店應當限期改正，期限最長不超過1個月：

　　（一）未按服務(wù)協(xié)議要求落實相關(guān)管理措施的。

　　（二）信息系統(tǒng)未達到本辦法要求，或者未按要求上傳醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的。

　?。ㄈ┎幌騾⒈Ｈ藛T提供費用明細清單等資料或者不履行知情同意手續(xù)的。

　?。ㄋ模┨峁┑钠睋?jù)、費用清單、處方等不吻合，或者與實際情況不一致的。

　?。ㄎ澹┪从行Ш蓑瀰⒈Ｈ藛T醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，造成被他人冒名的。

　?。斢舍t(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員個人自費的。

　　（七）將超出支付范圍的醫(yī)療費用納入或者串換成醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的項目予以支付的。

　?。ò耍┢渌`反醫(yī)療保險政策或者服務(wù)協(xié)議約定，情節(jié)輕微的。

　　第十條 經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議應當約定定點零售藥店有下列情形之一的，暫停服務(wù)協(xié)議，期限最長不超過12個月：

　?。ㄒ唬┎慌浜媳O(jiān)督、管理，不及時按要求提供相關(guān)資料的。

　?。ǘ┍幌奁诟恼跐M仍不符合整改要求的。

　?。ㄈ┓媳巨k法第十三條、第十四條有關(guān)情形的。

　?。ㄋ模┢渌斐舍t(yī)療保險基金較嚴重損失的違約行為。

　　第十一條 經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議應當約定定點零售藥店有下列情形之一的，解除服務(wù)協(xié)議，并取消其定點：

　?。ㄒ唬稜I業(yè)執(zhí)照》《藥品經(jīng)營許可證》或者《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》注銷、被吊銷（被撤銷）或者過期失效的。

　?。ǘ┎扇∨撟骷俚炔徽斒侄纬蔀槎c零售藥店被查實的或者辦理信息變更登記手續(xù)時提供虛假信息、偽造證明材料的。

　　（三）以欺詐、偽造證明材料、虛記費用、串換藥品或者采取其他手段故意騙取醫(yī)療保險基金支出的。

　　（四）簽訂服務(wù)協(xié)議后累計2次因違規(guī)被暫停服務(wù)協(xié)議的。

　?。ㄎ澹┥鐣t(yī)療保險定點零售藥店信用等級連續(xù)2次被評定為信用等級B級的。

　?。┓媳巨k法第十三條、第十四條、第十七條、第十八條有關(guān)情形的。

　　（七）其他造成嚴重后果或者重大影響的違規(guī)行為。

　?。ò耍?object>法律、法規(guī)及省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他情形。

　　第十二條 服務(wù)協(xié)議簽訂后，經(jīng)辦機構(gòu)應當報送市社會保險行政部門。并將新增定點零售藥店名單及其基本信息向社會公布。

　　第十三條 定點零售藥店經(jīng)相關(guān)職能部門批準變更名稱、地址、經(jīng)營范圍、法定代表人、企業(yè)負責人等，應當自批準變更后的30個工作日內(nèi)持書面變更申請及有關(guān)批準文書，向經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理信息變更手續(xù)，未按規(guī)定辦理的，暫停服務(wù)協(xié)議。自批準變更后超過6個月未辦理信息變更的，解除服務(wù)協(xié)議，并取消其定點。

　　第十四條 定點零售藥店需要停業(yè)（歇業(yè)）3個月以上的，應當及時向經(jīng)辦機構(gòu)報告，停業(yè)（歇業(yè)）期間暫停服務(wù)協(xié)議。定點零售藥店超過6個月未恢復正常服務(wù)的，解除服務(wù)協(xié)議，并取消其定點。

　　第十五條 定點零售藥店應當組織醫(yī)療保險政策和業(yè)務(wù)培訓，醫(yī)療保險管理負責人、經(jīng)辦人員等應當熟悉醫(yī)療保險政策。

　　定點零售藥店應當認真履行服務(wù)協(xié)議，健全各項管理制度，根據(jù)服務(wù)協(xié)議要求嚴格執(zhí)行社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。定點零售藥店及相關(guān)人員應當配合經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督管理，并根據(jù)需要提供各類相關(guān)材料。

　　醫(yī)療保險政策調(diào)整導致醫(yī)療保險信息系統(tǒng)接口規(guī)范發(fā)生改變的，定點零售藥店應當在新政策實施前完成對應系統(tǒng)改造。

　　第十六條 經(jīng)辦機構(gòu)應當加強對定點零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務(wù)協(xié)議等進行監(jiān)督檢查。經(jīng)辦機構(gòu)可采取實地調(diào)查、書面調(diào)查、網(wǎng)上詢問和約談等方式，開展日常、專項監(jiān)督工作，可通過參保人滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員、暢通投訴舉報途徑等多種方式進行監(jiān)督，也可聯(lián)合藥品監(jiān)督管理部門、價格管理部門等進行監(jiān)督檢查。開展監(jiān)督檢查工作時，可以記錄、錄音、錄像、照相、復制和留存與監(jiān)督檢查工作事項有關(guān)的材料。

　　定點零售藥店涉嫌違反醫(yī)療保險政策法規(guī)、協(xié)議規(guī)定的，在立案調(diào)查、處理期間，經(jīng)辦機構(gòu)可以依據(jù)協(xié)議暫停撥付醫(yī)療保險費用。

　　第十七條 定點零售藥店違反醫(yī)療保險政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險基金損失的，經(jīng)辦機構(gòu)應當按規(guī)定追回基金損失并依法處理；涉及其他行政部門職責的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)。

　　第十八條 定點零售藥店應當在服務(wù)協(xié)議期滿前2個月內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)提出續(xù)簽申請；逾期不提出申請，且未辦理續(xù)簽手續(xù)的，服務(wù)協(xié)議到期自動解除，并取消其定點。

　　第十九條 定點零售藥店被暫停服務(wù)協(xié)議的，如需恢復，應當在暫停期滿前30個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)提交恢復申請、違規(guī)整改情況報告及改進措施報告。經(jīng)辦機構(gòu)應當在收到申請的30個工作日內(nèi)進行驗收，驗收合格的如期恢復服務(wù)協(xié)議。逾期不提出恢復申請的，由經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，并取消其定點。

　　第二十條 國家、廣東省關(guān)于定點零售藥店的管理有另行規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第二十一條 本辦法實施前已取得定點的定點零售藥店，其服務(wù)協(xié)議繼續(xù)履行；服務(wù)協(xié)議期滿前2個月，定點零售藥店達到本辦法第四條規(guī)定條件并向經(jīng)辦機構(gòu)申請續(xù)簽的，經(jīng)辦機構(gòu)應當續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

　　第二十二條 本辦法自2017年2月1日起施行?！渡钲谑猩鐣t(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》（深人社規(guī)〔2014〕17號）同時廢止。

　　附件：深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書（略）