關(guān)于印發(fā)佛山市職工生育保險實施辦法的通知（佛府辦〔2015〕50號）

各區(qū)人民政府，市政府各部門、直屬各機(jī)構(gòu)：

《佛山市職工生育保險實施辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

                                 佛山市人民政府辦公室

                                    2015年9月22日

                     佛山市職工生育保險實施辦法

第一章  總  則

第一條  為了使職工在生育期間獲得基本的和生活保障，均衡用人單位生育費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)公平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（2010年10月28日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十七次會議通過）、《女職工保護(hù)特別規(guī)定》（國務(wù)院令第619號）、《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號）等、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其全部職工和雇工（以下統(tǒng)稱職工）參加生育保險，適用本辦法。

第三條  用人單位及其職工按照屬地管理原則在用人單位注冊登記地參加生育保險。

用人單位為國家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體的，在單位所在地參加生育保險。

中直駐佛山單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，在本單位參加職工基本醫(yī)療保險所在地參加生育保險。

第四條  市社會保險行政管理部門負(fù)責(zé)全市生育保險管理工作；其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的生育保險工作。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦生育保險登記、生育保險費(fèi)用核定、個人權(quán)益記錄、生育保險待遇支付等生育保險事務(wù)，負(fù)責(zé)提供生育保險業(yè)務(wù)咨詢、查詢等服務(wù)。

第五條  生育保險費(fèi)由社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收，生育保險基金及其收益、生育保險待遇按照國家規(guī)定不計征稅、費(fèi)。

第六條  生育保險實行市級統(tǒng)籌。

第二章  生育保險基金

第七條  生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。生育保險基金出現(xiàn)當(dāng)期支付不足時，由生育保險歷年結(jié)余基金彌補(bǔ)；再不足時，按我市財政體制屬地管理的原則，由各區(qū)負(fù)責(zé)補(bǔ)足。

第八條  生育保險基金由下列各項資金構(gòu)成：

（一）生育保險費(fèi)。

（二）生育保險基金的利息。

（三）滯納金。

（四）財政。

（五）依法納入生育保險基金的其他資金。

第九條  生育保險基金存入社會保險基金財政專戶，實行預(yù)算管理，單獨(dú)建賬，?？顚Ｓ?，不得挪作他用。

存入銀行的生育保險基金參照職工基本醫(yī)療保險基金計息辦法計息。

第十條  生育保險費(fèi)由用人單位按月繳納，職工個人不繳納生育保險費(fèi)。

生育保險費(fèi)由用人單位按照本單位上月職工工資總額的0.9%按月繳納。用人單位申報的上月職工工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資的300%乘以本單位職工人數(shù)之積的，按照本市上年度在崗職工月平均工資的300%乘以本單位職工人數(shù)之積計算；用人單位申報的上月職工工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資的75%乘以本單位職工人數(shù)之積的，按照本市上年度在崗職工月平均工資的75%乘以本單位職工人數(shù)之積計算。用人單位無上月職工工資的，以本單位本月職工工資總額為基數(shù)計算。

生育保險繳費(fèi)比例需要調(diào)整的，由市社會保險行政管理部門根據(jù)本市實際情況測算后提出，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實施，并報省社會保險行政管理部門備案。

第三章  生育保險待遇

第十一條  用人單位已經(jīng)按時足額繳納生育保險費(fèi)的，其符合國家的參保職工從參保繳費(fèi)次月1日起享受生育保險待遇，從停止繳費(fèi)月的次月1日起停止享受生育保險待遇。

生育保險待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。

職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

第十二條  職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用包括下列各項：

（一）生育的醫(yī)療費(fèi)用。指女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費(fèi)用、終止妊娠的費(fèi)用和分娩住院期間的醫(yī)療費(fèi)用。

1.產(chǎn)前檢查費(fèi)用。產(chǎn)前檢查的項目范圍包括：

常規(guī)項目：產(chǎn)檢、血常規(guī)、血型、血糖、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)檢測、HIV篩查、心電圖、胎心監(jiān)測、B超。

備查項目：非整倍體母體血清學(xué)篩查、丙型肝炎抗體測定、血紅蛋白電泳試驗、抗D滴度篩檢查（Rh陰性者）、甲狀腺功能篩查、陰道分泌物檢查、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體。

2.終止妊娠的費(fèi)用。終止妊娠所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

3.分娩住院醫(yī)療費(fèi)用。分娩住院期間發(fā)生的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥等符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、施行輸卵管、輸精管結(jié)扎及復(fù)通手術(shù)、施行人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他項目費(fèi)用。

職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，按照本市居民基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十三條  生育保險藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)按國家和省公布的標(biāo)準(zhǔn)，由本市另文制定并執(zhí)行。

符合本市生育保險藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，由生育保險基金按規(guī)定支付，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行直接結(jié)算。

第十四條  下列醫(yī)療費(fèi)用不納入生育保險基金支付范圍：

（一）因醫(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用。

（二）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（三）應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金支付的費(fèi)用。

（四）在國外或港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用。

（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應(yīng)當(dāng)由生育保險基金支付的其他醫(yī)療費(fèi)用。

第十五條  職工失業(yè)前已參加生育保險的，其在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間發(fā)生符合本辦法的生育醫(yī)療費(fèi)用，從生育保險基金中支付。

第十六條  累計參加生育保險滿1年的職工，達(dá)到法定退休年齡后發(fā)生符合本辦法的生育醫(yī)療費(fèi)用，從生育保險基金中支付。

第十七條  職工未就業(yè)配偶已享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的生育待遇或者本辦法第十五條規(guī)定的待遇的，不再享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

第十八條  職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇原則上應(yīng)在參保地按本地標(biāo)準(zhǔn)核算，如果參保職工在異地已享受過當(dāng)?shù)氐纳t(yī)療費(fèi)用待遇等社會保險待遇的，扣除其在異地已享受的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇后，再支付其差額部分的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

第十九條  生育津貼包括產(chǎn)假和計劃生育假期期間的津貼。

第二十條  生育保險基金計發(fā)生育津貼，按照職工生育或者施行計劃生育手術(shù)時用人單位上年度職工月平均工資除以30乘以規(guī)定的假期的天數(shù)計發(fā)。

用人單位上年度職工月平均工資，按照社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工人數(shù)之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數(shù)計算。

第二十一條  職工享受生育津貼的假期天數(shù)，按照下列規(guī)定計算：

（一）女職工生育津貼假期計發(fā)天數(shù)：順產(chǎn)的，98天；難產(chǎn)的，增加30天。生育多胞胎的，每多生1個嬰兒，增加15天。懷孕不滿4個月流產(chǎn)的，15天；懷孕滿4個月以上流產(chǎn)的，42天。

（二）享受計劃生育津貼假期計發(fā)天數(shù)：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，1天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，2天；施行輸卵管結(jié)扎的，21天；施行輸精管結(jié)扎的，7天；施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天；因計劃生育施行人工終止妊娠手術(shù)的，按照本條第（一）項流產(chǎn)假期計發(fā)天數(shù)計算。

分娩或終止妊娠時同時施行節(jié)育手術(shù)，或同時施行兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計算假期。

不符合前兩款規(guī)定的假期期間，包括職工依照生育或計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵增加的產(chǎn)假或者看護(hù)假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，不享受生育津貼。

第二十二條  職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間，其生育津貼由用人單位按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)逐月墊付，再由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定撥付給用人單位。

職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)當(dāng)將生育津貼余額支付給職工；生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。

職工依法享受的生育津貼，按規(guī)定免征個人所得稅。

本條所稱職工原工資標(biāo)準(zhǔn)，是指職工依法享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假前12個月的月平均工資。職工依法享受假期前參加工作未滿12個月的，按其實際參加工作的月份數(shù)計算。

第四章  生育醫(yī)療的管理及結(jié)算

第二十三條  社會保險行政管理部門負(fù)責(zé)在市內(nèi)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并將已簽訂服務(wù)協(xié)議的生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單向社會公布。

第二十四條  產(chǎn)前檢查實行定點醫(yī)療制度。

累計參加生育保險滿1年的職工生育的，應(yīng)當(dāng)事先在本市范圍內(nèi)生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)選定1家產(chǎn)前檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。材料齊全且符合條件的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)即時予以確認(rèn)手續(xù)，并在7日內(nèi)將相關(guān)材料及確認(rèn)情況報送醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

單位長期（180天及以上，下同）派駐異地的或長期居住異地的職工需在異地產(chǎn)檢的，憑相關(guān)證明材料到參保所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。

職工因醫(yī)療條件限制、住所發(fā)生變化等特殊事由確需變更產(chǎn)前檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，持原就醫(yī)確認(rèn)憑證和變更事由的相關(guān)憑證向參保所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。

第二十五條  申請辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

（一）就醫(yī)確認(rèn)申請表。

（二）醫(yī)院診斷妊娠的證明（注明預(yù)產(chǎn)期）。

（三）享受待遇人員的社會保障卡或身份證明。

（四）本市出具的符合計劃生育政策的證明（夫妻雙方均為外國籍或港澳臺籍人員除外）。

長期派駐異地的職工，還需提供長期派駐市外工作的證明；長期居住異地的職工，還需提供長期居住在市外的相關(guān)證明。

第二十六條  職工懷孕期辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后，憑本人的社會保障卡或身份證明就醫(yī)，在市內(nèi)選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，由選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法規(guī)定實行直接結(jié)算，辦理就醫(yī)確認(rèn)前的產(chǎn)前檢查費(fèi)用生育保險基金不予支付。

職工變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其產(chǎn)前檢查費(fèi)用在產(chǎn)前檢查定額額度以內(nèi)的部分據(jù)實支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剩余結(jié)算額度包干到個人使用，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

第二十七條  已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的職工，在市內(nèi)任意一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩或終止妊娠的，憑本人的社會保障卡或身份證明辦理結(jié)算手續(xù)，所發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法規(guī)定實行直接結(jié)算。

第二十八條  參保職工在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法的生育醫(yī)療費(fèi)，屬于生育保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十九條  生育保險結(jié)算額度是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，包括產(chǎn)前檢查（含門診終止妊娠）定額（以下簡稱產(chǎn)前檢查定額）、分娩住院（含住院終止妊娠）定額（以下簡稱分娩住院定額）。

（一）產(chǎn)前檢查定額。由市社會保險行政管理部門根據(jù)前兩年實際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的平均每孕次產(chǎn)前檢查的費(fèi)用為基數(shù)，結(jié)合基金收支情況、醫(yī)療技術(shù)變化、居民消費(fèi)價格指數(shù)等有關(guān)因素擬定并公布。

（二）分娩住院定額。由市社會保險行政管理部門根據(jù)本市同級醫(yī)院前兩年實際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的不同分娩方式（剖宮產(chǎn)、陰式分娩）平均每人次住院分娩的醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，結(jié)合基金收支情況、醫(yī)療技術(shù)變化、居民消費(fèi)價格指數(shù)等有關(guān)因素擬定并公布。

第三十條  各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查定額相同。分娩住院定額按醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生級別確定，原則上同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同，不同級之間級差不低于10%。

第三十一條  生育醫(yī)療費(fèi)結(jié)算額度需調(diào)整的，由市社會保險行政管理部門根據(jù)本辦法第二十九條所列的有關(guān)因素及生育保險基金運(yùn)行情況提出，并按法定程序進(jìn)行調(diào)整公布。

第三十二條  生育醫(yī)療費(fèi)用按月結(jié)算，年度清算。

月度結(jié)算每月對已終止妊娠或分娩的參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已直接結(jié)算的費(fèi)用按以下方法進(jìn)行結(jié)算：

（一）產(chǎn)前檢查生育醫(yī)療費(fèi)在月結(jié)算額度內(nèi)據(jù)實結(jié)算，超出月結(jié)算額度的先按月結(jié)算額度結(jié)算，年度結(jié)束后再按規(guī)定清算。但辦理了變更手續(xù)的職工，其在原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用在辦理變更手續(xù)的次月?lián)嵵Ц督o原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）分娩住院的生育醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)分娩方式進(jìn)行按月結(jié)算，相同分娩方式的住院醫(yī)療費(fèi)用在該分娩方式月結(jié)算額度內(nèi)的據(jù)實結(jié)算，超出該分娩方式月結(jié)算額度的先按月結(jié)算額度結(jié)算，年度結(jié)束后再按規(guī)定清算。

第三十三條  生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的相關(guān)公式為：

（一）產(chǎn)前檢查費(fèi)用月結(jié)算額度=每孕次產(chǎn)前檢查結(jié)算額度×當(dāng)月分娩或終止妊娠的產(chǎn)前檢查人數(shù)。

（二）產(chǎn)前檢查費(fèi)用年結(jié)算額度=每孕次產(chǎn)前檢查結(jié)算額度×年度內(nèi)生育定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查人數(shù)。

中途變更產(chǎn)前檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)不計入當(dāng)年度內(nèi)生育定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已分娩或終止妊娠的產(chǎn)前檢查人數(shù)。

（三）分娩住院月結(jié)算額度=剖宮產(chǎn)/陰式分娩結(jié)算定額×定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月剖宮產(chǎn)/陰式分娩（出院）人次。

（四）分娩住院年結(jié)算額度=年度內(nèi)各月剖宮產(chǎn)月結(jié)算額度+各月陰式分娩月結(jié)算額度。

（五）生育醫(yī)療費(fèi)年結(jié)算額度=產(chǎn)前檢查年結(jié)算額度+分娩住院年結(jié)算額度。

（六）生育定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算生育醫(yī)療費(fèi)用=當(dāng)年度分娩或終止妊娠的參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用（不含辦理變更手續(xù)的職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)前檢查費(fèi)用）。

第三十四條  生育醫(yī)療費(fèi)年度清算生育定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算生育醫(yī)療費(fèi)用在年結(jié)算額度95%（含）以內(nèi)的據(jù)實清算，在95%以上的按年結(jié)算額度清算。超出年結(jié)算額度部分，原則上不予補(bǔ)償。

第三十五條  高額醫(yī)療費(fèi)用的計付。如參保人分娩住院的醫(yī)療費(fèi)用高于1萬元的，其1萬元（含）以內(nèi)的費(fèi)用，按分娩住院定額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；其高于1萬元以上部分按實際核準(zhǔn)金額支付（即按服務(wù)項目付費(fèi)）。按服務(wù)項目付費(fèi)的費(fèi)用不計入年度清算。

第三十六條  從每月應(yīng)支付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用中預(yù)留5%作為質(zhì)量保證金，在年終清算時根據(jù)年度考核的結(jié)果返還定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。年度考核90分及以上的，質(zhì)量保證金全額返還；年度考核90分以下的，按年度考核實際得分與90分的百分比返還（計算方法為：如考核為89分，質(zhì)量保證金返還比例=89÷90×100%=98.89%）；年度考核60分以下的，質(zhì)量保證金不予返還。

第三十七條  在生育過程中，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供需個人自費(fèi)的項目時應(yīng)事先征得參保職工本人或家屬同意。

第三十八條  符合享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇條件的職工有以下生育醫(yī)療費(fèi)用之一的，可在其分娩次月起1年內(nèi)向參保所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報銷：

（一）未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的職工發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)。

（二）已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的職工在市內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者佛山市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩或終止妊娠的生育醫(yī)療費(fèi)。

（三）已辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的職工在異地發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)。

（四）分娩或終止妊娠時累計參加生育保險未滿1年的職工發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)。

（五）累計參加生育保險滿1年的職工，其職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)待遇。

（六）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)。

（七）特殊原因未在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的分娩住院的生育醫(yī)療費(fèi)。

第三十九條  累計參加生育保險滿1年的職工未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查）按陰式分娩3000元、剖宮產(chǎn)5000元的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)予以報銷，低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按實報銷，超出部分不予報銷。

累計參加生育保險滿1年的職工已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在市內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩或終止妊娠的，其分娩或終止妊娠住院的醫(yī)療費(fèi)用按陰式分娩3000元、剖宮產(chǎn)5000元結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)予以報銷，低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按實報銷，超出部分不予報銷。

累計參加生育保險滿1年的職工已辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的，其產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費(fèi)用按生育保險產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)予以報銷，低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按實報銷，超出部分不予報銷；其在異地分娩或終止妊娠住院的醫(yī)療費(fèi)用按陰式分娩3000元、剖宮產(chǎn)5000元結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)予以報銷，低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按實報銷，超出部分不予報銷。已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的職工，變更為市外產(chǎn)前檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，申請零星報銷時，在扣除變更前選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)后，其余產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費(fèi)用按生育保險產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的剩余差額予以報銷，低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)剩余差額的，按實報銷。

分娩或終止妊娠時累計參加生育保險未滿1年的職工生育的，其生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查）按陰式分娩2400元、剖宮產(chǎn)4000元的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)予以報銷，低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按實報銷，超出部分不予報銷。

第四十條  失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間發(fā)生符合本辦法的生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查）按陰式分娩3000元、剖宮產(chǎn)5000元的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)予以報銷，低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按實報銷，超出部分不予報銷。在此期間只發(fā)生產(chǎn)前檢查費(fèi)用的，按產(chǎn)前檢查定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按實報銷，超出部分不予報銷。

第四十一條  因特殊原因未在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的住院分娩的生育醫(yī)療費(fèi)，零星報銷時按生育保險藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定，核定的生育醫(yī)療費(fèi)用計入該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算日期所在月的月度結(jié)算和當(dāng)年度的年度清算。

第四十二條  申請零星報銷時應(yīng)提供以下材料：

（一）享受生育保險待遇申請表。

（二）享受待遇人員的社會保障卡及身份證明。

（三）本市出具的符合計劃生育政策的證明。

（四）嬰兒出生或死亡證明。

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用票據(jù)及費(fèi)用明細(xì)清單。

（六）診斷證明或相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料。

第四十三條  職工分娩或終止妊娠時累計參加生育保險未滿1年的，待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內(nèi)可向參保所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報銷，申請零星報銷時除本辦法第四十二條規(guī)定的資料外，還需提供以下資料：

（一）職工就業(yè)期間（至少12個月且含休假期間，下同）的勞動合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務(wù)派遣的還需要提供派遣協(xié)議。

（二）職工就業(yè)期間的工資支付憑證。

（三）職工就業(yè)期間的用人單位的營業(yè)執(zhí)照或稅務(wù)登記證書或機(jī)構(gòu)代碼證。

第四十四條  參保職工申請未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用待遇時，除本辦法第四十二條規(guī)定的資料外，還應(yīng)提供以下資料：

（一）結(jié)婚證及其配偶身份證。

（二）其配偶生育期間的失業(yè)登記證明或居住地（戶籍地）村居委會提供的未就業(yè)證明。

第四十五條  屬于申請零星報銷生育醫(yī)療費(fèi)用的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時審核，符合支付條件的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到申請后30日內(nèi)支付有關(guān)費(fèi)用；不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。

第五章　生育津貼的管理與支付

第四十六條  職工累計參加生育保險滿1年并且用人單位已向其墊付生育津貼的，用人單位在職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的次月起1年內(nèi)一次性向參保所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。

申請撥付女職工生育享受產(chǎn)假的生育津貼，應(yīng)當(dāng)提供以下資料：

（一）享受生育保險待遇申請表。

（二）享受待遇人員的身份證明。

（三）嬰兒出生證明或死亡證明。

（四）用人單位墊付生育津貼的憑證。

（五）本市出具的符合計劃生育政策的證明。

（六）用人單位對公賬戶；沒有對公賬戶或?qū)~戶不能使用的，提供法定代表人賬戶，及用人單位的營業(yè)執(zhí)照或稅務(wù)登記證書或機(jī)構(gòu)代碼證。

（七）難產(chǎn)、生育多胞胎或者終止妊娠的，還應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明或相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料。

申請撥付職工享受計劃生育手術(shù)休假的生育津貼，應(yīng)當(dāng)提供以下資料：

（一）享受生育保險待遇申請表。

（二）享受待遇人員的身份證明。

（三）用人單位墊付生育津貼的憑證。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明或相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料。

（五）用人單位對公賬戶；沒有對公賬戶或?qū)~戶不能使用的，提供法人代表賬戶，及用人單位的營業(yè)執(zhí)照或稅務(wù)登記證書或機(jī)構(gòu)代碼證。

第四十七條  累計參加生育保險未滿1年的職工生育或施行計劃生育手術(shù)的，用人單位可在為職工累計繳納生育保險費(fèi)滿12個月并向職工墊付生育津貼后1年內(nèi)，向?qū)俚厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。

按照前款規(guī)定申請撥付生育津貼的除應(yīng)當(dāng)相應(yīng)提供本辦法第四十六條第二款或者第三款規(guī)定的材料外，還應(yīng)當(dāng)提供下列材料：

（一）職工就業(yè)期間相關(guān)勞動合同或勞務(wù)派遣協(xié)議或用人單位的招錄證明。

（二）職工就業(yè)期間的工資支付憑證。

（三）職工就業(yè)期間用人單位的營業(yè)執(zhí)照或稅務(wù)登記證書或機(jī)構(gòu)代碼證。

第四十八條  有下列情況之一的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，直接向參保所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請生育津貼：

（一）在職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)假期期間或假期結(jié)束后，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因停止經(jīng)營未領(lǐng)取生育津貼，且無承繼單位的。

（二）用人單位無正當(dāng)理由未墊付生育津貼的。

職工本人申請撥付生育津貼的，應(yīng)當(dāng)相應(yīng)提供本辦法第四十六條第二款或者第三款規(guī)定中除用人單位墊付生育津貼憑證及用人單位對公賬戶以外的材料，以及相關(guān)勞動合同或勞務(wù)派遣協(xié)議或用人單位的招錄證明，用人單位已注銷的證明材料或用人單位未墊付生育津貼的證明材料。

職工本人申請生育津貼后，用人單位不得再向參保所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。

第四十九條  符合享受生育津貼待遇的參保職工，如職工產(chǎn)假期間中斷繳費(fèi)且產(chǎn)前已開始休假的，以分娩日期前15天為起算點，計發(fā)生育津貼給原用人單位。如在產(chǎn)假期間更換單位但未中斷繳費(fèi)的，按本辦法規(guī)定核發(fā)生育津貼給分娩時所在的用人單位；分娩時所在單位在產(chǎn)假期間已注銷的，有承繼單位的，由其承擔(dān)用人單位的生育保險權(quán)利義務(wù)。

第五十條  符合生育津貼支付條件的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到撥付申請之日起30日內(nèi)撥付，并將撥付情況及時告知享受待遇的職工，不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予撥付的書面決定并說明理由和依據(jù)。

第六章　生育保險管理

第五十一條  負(fù)責(zé)計劃生育工作的部門或者機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定出具計劃生育證明。

第五十二條  職工在本省行政區(qū)域內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)參加生育保險的，其繳費(fèi)時間累計計算。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為有需要的職工出具繳費(fèi)憑證。

職工和職工未就業(yè)配偶按照分娩時職工生育保險參保地規(guī)定享受生育保險待遇或者生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

第五十三條  生育保險待遇按分娩（終止妊娠）或施行計劃生育手術(shù)日期的待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定。

分娩或終止妊娠時不符合享受生育保險待遇但符合享受醫(yī)療保險生育醫(yī)療補(bǔ)貼待遇的參保職工，按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定享受待遇，不再享受生育津貼。

第五十四條  在本市就業(yè)的外國籍人員和港、澳、臺籍人員（以下統(tǒng)稱為境外人員）參加生育保險，按以下規(guī)定執(zhí)行，如國家和省有新的規(guī)定，從其規(guī)定。

（一）用人單位應(yīng)按照本辦法規(guī)定，為依法招用的境外人員參加本市生育保險，并按時、足額繳納生育保險費(fèi)。

（二）參保境外人員按本辦法享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

（三）中國內(nèi)地居民與境外人員結(jié)婚后在境內(nèi)生育的，執(zhí)行中國內(nèi)地居民一方戶籍所在地有關(guān)生育政策的規(guī)定，并按規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇和生育津貼。

（四）夫妻雙方均為境外人員，或者一方為境外人員在境外生育的，生育保險基金支付其最多不超過兩次因分娩所發(fā)生的生育津貼。用人單位申領(lǐng)其生育津貼時，不需要提供符合計劃生育規(guī)定的證明。

第五十五條  未在本辦法規(guī)定的時間內(nèi)提出生育保險待遇申請的，生育保險基金不予支付。

第五十六條  各有關(guān)單位和職工本人應(yīng)當(dāng)如實反映與生育保險有關(guān)的情況，并對所提供材料的真實性負(fù)責(zé)。

職工、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其它有關(guān)單位和人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當(dāng)手段參加生育保險、辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)、騙取生育保險待遇的，社會保險行政管理部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)記錄在案，按照規(guī)定將有關(guān)人員或者單位的違法信息及時納入相關(guān)信用信息數(shù)據(jù)庫，并通過媒體或者本單位門戶網(wǎng)站予以公開。

第五十七條  社會保險行政管理部門、財政部門、審計機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對生育保險基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況實施監(jiān)督。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時核查用人單位申報、繳納生育保險費(fèi)的信息，監(jiān)督用人單位依法參加生育保險。

對申請享受生育保險待遇的有關(guān)材料，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法審核，必要時還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)情況進(jìn)行實地核查。發(fā)現(xiàn)有違法情形的，應(yīng)當(dāng)及時移送社會保險行政管理部門依法處理。

第五十八條  用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納生育保險費(fèi)的明細(xì)情況告知職工本人，接受職工監(jiān)督。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布參加生育保險情況以及生育保險基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)、負(fù)責(zé)計劃生育工作的部門或者機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)有違反生育保險規(guī)定的行為的，應(yīng)當(dāng)及時將有關(guān)情況告知社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

任何組織和個人對違反生育保險規(guī)定的行為，有權(quán)向社會保險行政管理部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)舉報、投訴。社會保險行政管理部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時依法處理。

第七章　法律責(zé)任

第五十九條　用人單位未按照規(guī)定為職工辦理社會保險登記或未按時足額繳納生育保險費(fèi)的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定處理；造成職工或者職工未就業(yè)配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本辦法規(guī)定的生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相關(guān)費(fèi)用。

用人單位未足額申報單位職工工資總額，給職工造成的損失，由用人單位給予賠償。

第六十條  用人單位未按照本辦法第二十二條支付職工生育津貼或者截留職工的生育津貼的，由社會保險行政管理部門責(zé)令改正；逾期不改正的，可依法對用人單位處2000元以上2萬元以下的罰款。

第六十一條  隱瞞事實真相、出具偽證或者其他不正當(dāng)手段參加生育保險的，依法由社會保險行政管理部門責(zé)令改正，并處2000元以上2萬元以下的罰款；相關(guān)人員已享受生育保險待遇的，依法由社會保險行政管理部門責(zé)令退回社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的生育保險待遇費(fèi)用，并處相應(yīng)金額2倍以上5倍以下的罰款。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第六十二條  以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者生育保險待遇的，依照《中華人民共和國社會保險法》的有關(guān)規(guī)定處理。

第六十三條  市和區(qū)人民政府、有關(guān)行政管理部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員未依法履行生育保險工作職責(zé)或者在生育保險工作中有違法行為的，依照《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。

第六十四條  用人單位或者個人認(rèn)為社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體行政行為侵害其生育保險權(quán)益的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

個人與用人單位發(fā)生生育保險待遇及損失賠償?shù)确矫鏍幾h的，按照勞動爭議處理的有關(guān)規(guī)定處理。

第八章  附  則

第六十五條  非本市戶籍參保職工以及參保職工的非本市戶籍未就業(yè)配偶提供的符合計劃生育政策的證明需由其在本市現(xiàn)居住的鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)計劃生育工作的部門或者機(jī)構(gòu)予以確認(rèn)?，F(xiàn)居住不在本市的，可由單位所在地的鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)計劃生育工作的部門或者機(jī)構(gòu)予以確認(rèn)。

第六十六條  財政統(tǒng)發(fā)工資的用人單位，生育津貼的發(fā)放程序另文制定。

第六十七條  本辦法由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)解釋，市社會保險基金管理局負(fù)責(zé)制定相應(yīng)的經(jīng)辦規(guī)定。

第六十八條  本辦法自2015年12月1日起施行，《佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市職工生育保險試行辦法的通知》（佛府辦〔2013〕2號）同時廢止，此前本市有關(guān)生育保險規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

2015年1月1日至2015年11月30日，因未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)等原因不能享受生育醫(yī)療待遇的，可按《關(guān)于我市職工生育保險相關(guān)問題的通知》（佛人社〔2013〕8號）規(guī)定的相關(guān)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)予以追溯享受分娩住院期間醫(yī)療待遇。如國家和省有新規(guī)定，從其規(guī)定。