市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法

（2008年4月2日  深勞社規(guī)〔2008〕7號(hào)）

    第一條  為加強(qiáng)我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，合理使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、和社會(huì)保障部《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見(jiàn)》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

    第二條  我市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店之間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算），適用本辦法。

    第三條  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算分別采取以下方式進(jìn)行：
    （一）門診大?。ǖ谝活悾┚C合醫(yī)療保險(xiǎn)門診、定點(diǎn)零售藥店一般基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算；
    （二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)門診基本醫(yī)療費(fèi)用按綁定參保人數(shù)定額包干；
    （三）門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療費(fèi)用按核定的門診次均費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；
    （四）門診血透基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用按有關(guān)協(xié)議規(guī)定的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)總額結(jié)算；
    （五）生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算；
    （六）一般住院基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)單元并結(jié)合住院門診人次比標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；
    （七）部分病種或治療項(xiàng)目的住院基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用按病種費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；
    （八）長(zhǎng)期住院的精神分裂癥病人的住院基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用按年度包干結(jié)算；
    （九）參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用超過(guò)醫(yī)院住院平均費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的，單獨(dú)償付，其中90%按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，10%按服務(wù)單元結(jié)算；醫(yī)院住院平均費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)4倍以下的費(fèi)用，按服務(wù)單元結(jié)算；
    （十）其他費(fèi)用結(jié)算按協(xié)議約定的方式結(jié)算。

    第四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前將上月下列資料報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核：
    （一）《深圳市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用月報(bào)表》；
    （二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)賬單；
    （三）住院費(fèi)用結(jié)賬單；
    （四）門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療審批單及檢查報(bào)告單等的復(fù)印件及統(tǒng)計(jì)表；
    （五）門診大病《證明書(shū)》等資料及結(jié)算單；
    （六）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用賬單、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用申請(qǐng)表（本部住院、轉(zhuǎn)診住院要分別單獨(dú)建表）、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用申請(qǐng)匯總表。

    第五條  定點(diǎn)零售藥店應(yīng)于每月10日前將上月下列資料報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核：
    （一）深圳市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療費(fèi)用月報(bào)表；
    （二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)賬單。

    第六條  市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)情形的，違規(guī)費(fèi)用不予以償付，其余費(fèi)用于每月下旬將上月應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用劃撥給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

    第七條  市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月按核準(zhǔn)總費(fèi)用的95%劃撥給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。其余5%的費(fèi)用根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)情況及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定結(jié)果決定支付比例。

    第八條  年終結(jié)算時(shí)，全年發(fā)生的住院總費(fèi)用在標(biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用以下的，按實(shí)際發(fā)生的住院總費(fèi)用償付；全年發(fā)生的住院總費(fèi)用超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用的，按標(biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用償付（住院起付線以下的費(fèi)用除外）。全年發(fā)生的總?cè)舜卧诤硕ㄈ舜沃碌?，按?shí)際發(fā)生的總?cè)舜蝺敻?，全年發(fā)生的總?cè)舜纬^(guò)核準(zhǔn)總?cè)舜蔚陌礃?biāo)準(zhǔn)總?cè)舜蝺敻丁?/span>

    第九條  參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人賬戶支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接劃扣，所劃扣的費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。
    當(dāng)月應(yīng)付門診費(fèi)用總額＝醫(yī)保記賬費(fèi)用總額×95%。

    第十條  綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療藥品目錄的門診藥品費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：
    當(dāng)月統(tǒng)籌基金應(yīng)付門診藥費(fèi)總額＝醫(yī)保藥品記賬費(fèi)用總額×30%×95%；
    當(dāng)月個(gè)人賬戶應(yīng)付門診藥費(fèi)總額＝醫(yī)保藥品記賬費(fèi)用總額×70%×95%。

    第十一條  門診大病的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
    當(dāng)月應(yīng)付門診大病費(fèi)用總額＝醫(yī)保記賬費(fèi)用總額×95%

    第十二條  農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，按綁定參保人數(shù)，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月與結(jié)算醫(yī)院定額結(jié)算。
    當(dāng)月應(yīng)付門診費(fèi)用總額＝6元×綁定人數(shù)×95%。

    第十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療的診療費(fèi)用（包括造影劑），其記賬費(fèi)用按核定的門診次均大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，低于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的，按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算，高于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的，按標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用結(jié)算。

    第十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診尿毒癥血透的記賬費(fèi)用按與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)總額結(jié)算。

    第十五條  生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人產(chǎn)前檢查的常規(guī)、基本項(xiàng)目，按服務(wù)項(xiàng)目與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。產(chǎn)前檢查的具體費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)在協(xié)議中明確。
    當(dāng)月產(chǎn)前檢查應(yīng)付費(fèi)用＝醫(yī)保的記賬費(fèi)用總額×95%。

    第十六條  按服務(wù)單元償付的住院醫(yī)療費(fèi)用，采用與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的方式結(jié)算。
    平均住院人次費(fèi)用包括以下項(xiàng)目費(fèi)用：診金、床位費(fèi)、藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)及麻醉費(fèi)、搶救費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)和大型手術(shù)設(shè)備儀器費(fèi)等。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及按照門診和住院人次比例核定的住院人數(shù)，在《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書(shū)》中確定。
    計(jì)算公式為：標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用總額＝平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×住院人次。
    每月實(shí)際住院總費(fèi)用低于協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用總額的，按實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用計(jì)算償付，計(jì)算公式為：當(dāng)月應(yīng)付住院費(fèi)用償付總額＝實(shí)際記賬的住院費(fèi)用×95%。
    住院總費(fèi)用高于協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用總額的，按協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用總額計(jì)算償付（住院起付線以下的費(fèi)用除外），計(jì)算公式為：當(dāng)月應(yīng)付住院費(fèi)用償付總額＝標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用總額×95%。

    第十七條  市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)若干病種或治療項(xiàng)目（如心外科手術(shù)病種、心血管介入檢查治療、分娩及產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)等）按病種或治療項(xiàng)目費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)在《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書(shū)》中規(guī)定。

    第十八條  市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議，對(duì)長(zhǎng)期住院的精神分裂癥病人的基本醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行費(fèi)用包干結(jié)算。每名患者包干費(fèi)用總額在《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書(shū)》中確定。計(jì)算公式為：應(yīng)付住院費(fèi)用償付總額＝每名患者包干費(fèi)用總額×患者人數(shù)×95%。

    第十九條  農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到市內(nèi)或市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參照協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按服務(wù)的單元結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，實(shí)行按月償付、超支分擔(dān)的形式，即實(shí)際平均記賬費(fèi)用低于協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用支付；高于協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付，超出部分，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)出的結(jié)算醫(yī)院按9∶1的比例分擔(dān)。

    第二十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療費(fèi)用中，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核實(shí)屬違規(guī)費(fèi)用的，從下月應(yīng)當(dāng)償付的費(fèi)用中扣除。

    第二十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院以及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如門診部、企事業(yè)單位的衛(wèi)生所（室）和社區(qū)健康服務(wù)中心）等級(jí)別。
    第二十二條  市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)信用好、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

    第二十三條  本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》（深發(fā)〔2003〕80號(hào)）自本辦法實(shí)施之日起廢止。（完）