基本保險三檔參保人在社康中心可享受哪些門診（含急診）待遇？

 答：基本醫(yī)療保險三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：

（一）屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；

（二）屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷；其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險三檔參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過1000元。

 基本醫(yī)療保險三檔參保人發(fā)生住院享受哪些保險待遇？

 答：一、基本醫(yī)療保險三檔參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：在市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

二、參保人住院使用基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：（一）屬于國產(chǎn)材料的，按實(shí)際價格的90%支付；（二）屬于進(jìn)口材料的，按實(shí)際價格的60%支付。

三、 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價格的第一檔。

  基本醫(yī)療保險三檔參保人住院享受的統(tǒng)籌基金支付限額如何規(guī)定？

  答：一、每個醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

（一）連續(xù)參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍；

（二）連續(xù)參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍；

（三）連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍；

（四）連續(xù)參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍；

（五）連續(xù)參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍；

（六）連續(xù)參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

二、每個醫(yī)療保險年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的時間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

（一）連續(xù)參保時間不滿6個月的，為1萬元；

（二）連續(xù)參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元；

（三）連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元；

（四）連續(xù)參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元；

（五）連續(xù)參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元；

（六）連續(xù)參保時間滿72個月以上的，為100萬元。

 基本醫(yī)療保險三檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

 答：職工參加基本醫(yī)療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。并同時參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險，由用人單位以本市上年度在崗職工月平均工資的0.05%按月繳費(fèi)。

 為什么基本醫(yī)療保險二檔和基本醫(yī)療保險三檔參保人門診必須綁定一家社康中心？

 答：基本醫(yī)療保險二檔基本以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.5，個人繳交0.2%；醫(yī)療保險三檔以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。在低繳費(fèi)的基礎(chǔ)上要維持整體基金的平衡必須要有配套的機(jī)制，這就是門診一定要就近綁定一個社康中心，實(shí)行門診定額包干制。每人每月繳交的保險費(fèi)中，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計(jì)入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，用于門診，機(jī)構(gòu)根據(jù)綁定在結(jié)算醫(yī)院的參保人數(shù)，按人頭按月定額撥給結(jié)算醫(yī)院，由醫(yī)院統(tǒng)籌管理，自主支配，并負(fù)責(zé)每月綁定在其屬下社康的勞務(wù)工的門診就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算。

實(shí)行包干制的目的，就是讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與基金管理，合理支配基金，也減少了過度檢查、過度治療等醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象，提高基金使用效率，進(jìn)而減少管理成本。同時，門診統(tǒng)籌克服了個人賬戶無共濟(jì)作用的缺點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)門診基金統(tǒng)籌共濟(jì)，得以實(shí)現(xiàn)在低繳費(fèi)的情況下，保門診，又保住院。

 基本醫(yī)療保險三檔參保人能享受地方補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇嗎？ 

答：可以。2014年1月1日起實(shí)施的新《市社會醫(yī)療保險辦法》（深府令256號）規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險三檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.05%按月繳交地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，并享受相應(yīng)的待遇。