發(fā)布日期：2022-11-15

名 稱：市人民政府辦公廳關(guān)于實施《廣東省職工基本保險門診共濟保障實施辦法》有關(guān)事項的通知

文 號：深府辦函〔2022〕117號

各區(qū)人民政府，市有關(guān)單位：

為進(jìn)一步建立健全本市門診共濟保障機制，提高參保人基本醫(yī)療保險門診待遇水平，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等文件要求，結(jié)合本市實際，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、本通知適用于屬于國家、省職工基本醫(yī)療保險范圍的本市基本醫(yī)療保險一檔參保人（以下簡稱“職工基本醫(yī)療保險一檔參保人”）個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)和普通門診統(tǒng)籌待遇的確定，以及規(guī)范本市基本醫(yī)療保險參保人個人賬戶的使用范圍。

二、按繳費基數(shù)8%繳交基本醫(yī)療保險費的職工基本醫(yī)療保險一檔參保人，個人賬戶月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人繳費基數(shù)的2%，其余部分進(jìn)入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金（以下簡稱“統(tǒng)籌基金”）。

停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇的退休人員，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入標(biāo)準(zhǔn)為2021年本市基本月平均金額的2.8%。

仍在繼續(xù)繳納醫(yī)療保險費的退休人員，個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)按照《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定處理。

三、在個人賬戶、門診特定病種等門診待遇及就醫(yī)的基礎(chǔ)上，新增職工基本醫(yī)療保險一檔參保人普通門診統(tǒng)籌待遇。職工基本醫(yī)療保險一檔參保人符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定比例和限額支付：

（一）統(tǒng)籌基金支付比例：

1．甲類藥品、診療項目或醫(yī)用耗材：一級以下醫(yī)療機構(gòu)75%、二級醫(yī)院65%、三級醫(yī)院55%；

2．乙類藥品：一級以下醫(yī)療機構(gòu)70%、二級醫(yī)院60%、三級醫(yī)院50%；

退休人員支付比例提高5個百分點。

（二）年度最高支付限額不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的5%；其中，在二級以上醫(yī)院和?？漆t(yī)院就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用年度最高支付限額不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的2.5%。

（三）統(tǒng)籌基金支付比例和限額以外的部分，由參保人的個人賬戶支付，個人賬戶不足的由個人自付。

（四）普通門診統(tǒng)籌限額標(biāo)準(zhǔn)和門診特定病種的限額標(biāo)準(zhǔn)分別計算。普通門診統(tǒng)籌待遇與其他由統(tǒng)籌基金支付的門診待遇不重復(fù)享受。

四、普通門診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目支付范圍支付。

五、職工基本醫(yī)療保險一檔參保人可在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選定1家社康機構(gòu)或其他基層醫(yī)療機構(gòu)、1家二級以上醫(yī)院、專科醫(yī)院作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“統(tǒng)籌定點機構(gòu)”）。參保人選定的社康機構(gòu)所屬結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的社康機構(gòu)同為選定的統(tǒng)籌定點機構(gòu)。

參保人需要變更選定統(tǒng)籌定點機構(gòu)的，可向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理。參保人變更選定社康機構(gòu)或其他基層醫(yī)療機構(gòu)的，自變更選定的次月起生效；參保人變更選定二級以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院的，自變更選定時生效。

社康機構(gòu)及其結(jié)算醫(yī)院、其他基層醫(yī)療機構(gòu)、二級以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院的范圍由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)公布。

參保人可以自主將其選定的社康機構(gòu)作為本人的健康管理服務(wù)單位，自主選擇或由健康管理服務(wù)單位指定一名全科醫(yī)師作為其健康管理責(zé)任醫(yī)師。

六、除急救和搶救需要外，職工基本醫(yī)療保險一檔參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定統(tǒng)籌定點機構(gòu)就醫(yī)的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

職工基本醫(yī)療保險一檔參保人在異地發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，按照《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定處理。

七、職工基本醫(yī)療保險一檔參保人選定社康機構(gòu)或其他基層醫(yī)療機構(gòu)的，其在選定社康機構(gòu)及其結(jié)算醫(yī)院（含結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其它社康機構(gòu)）、其他基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付的普通門診醫(yī)療費用，實行總額預(yù)算管理下的按人頭付費；符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診、院外購藥和急救搶救醫(yī)療費用，納入上述醫(yī)療機構(gòu)的按人頭付費。市醫(yī)療保障部門根據(jù)社康機構(gòu)或其他基層醫(yī)療機構(gòu)選定參保人數(shù)、核定的人頭付費標(biāo)準(zhǔn)等核算定額標(biāo)準(zhǔn)，按社區(qū)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算有關(guān)規(guī)定支付。

市醫(yī)療保障部門對其他統(tǒng)籌定點機構(gòu)可探索實行按項目點數(shù)法付費、按門診病例分組付費等多元復(fù)合式門診醫(yī)療費用支付機制。

八、基本醫(yī)療保險參保人個人賬戶按照《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的相關(guān)規(guī)定使用，參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工年平均工資5%的，超過部分還可用于支付以下費用：

（一）本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；

（二）本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用；其中，個人賬戶支付在定點零售藥店購買醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的費用，每月不超過300元，不累計使用；

（三）配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費；

（四）本人達(dá)到法定退休年齡后未達(dá)到職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的繳費費用；

（五）其他符合國家、廣東省規(guī)定的費用。

個人賬戶的使用范圍包含參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。配偶及父母參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費是指配偶及父母達(dá)到法定退休年齡，以非從業(yè)居民身份參加本市基本醫(yī)療保險的個人繳費；子女參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費是指未滿18周歲且未在園在校，以及在園在校的少年兒童及大學(xué)生參加本市基本醫(yī)療保險的個人繳費。

九、個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

十、市政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)加強門診醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險支付，不得騙取、套取醫(yī)療保障基金。

十一、本通知未涉及的事項，按《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十二、本通知執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市醫(yī)療保障部門反映。

十三、本通知自2022年12月1日起施行，有效期3年。

　　市政府辦公廳

　　2022年11月9日