一、實施背景、目的和意義

    設(shè)立市重特大疾病補充保險是2015年度市政府民生實事之一，由我局牽頭會同市財政委、民政局等部門聯(lián)合推進實施。建立此項制度旨在有效減輕參保人罹患大病所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用負擔，進一步緩解因病致貧、返貧問題。重疾補充保險在制度設(shè)計上積極響應國家、廣東省大病保險且緊密結(jié)合我市社會醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀，是對我市基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險制度的進一步完善和延伸，初步形成基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險、重疾補充保險構(gòu)成的多層次醫(yī)療保險體系，將有效提高參保人的醫(yī)療保障水平。

    二、實施進展

    今年上半年，市人力資源和社會保障局相繼發(fā)布了《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》（深人社規(guī)【2015】7號）和《深圳市人力資源和社會保障局關(guān)于明確深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險待遇有關(guān)事項的通知》（深人社規(guī)【2015】8號），完成相關(guān)政策制定工作。

    按照試行辦法規(guī)定，經(jīng)充分籌備，2015年9月21日重特大疾病補充醫(yī)療保險通過政府采購方式確定平安股份有限公司深圳分公司為中標人，具體承辦參保繳費、待遇理賠等業(yè)務，保費標準為20元/人/年，兩年內(nèi)（2015年7月1日至2017年6月30日）按此標準執(zhí)行。

    三、重特大疾病補充醫(yī)療保險特點

    我市重特大疾病補充醫(yī)療保險與國家推動的城鄉(xiāng)居民大病保險在基本原則、保障目標、實現(xiàn)方式等方面一致，不同之處在于我市重疾補充保險覆蓋面更廣，采取個賬劃撥等多渠道籌資方式以及自愿參保原則，并突破基本醫(yī)保藥品目錄。概括來說，主要有以下幾方面特點：

    （一）政府主導，商業(yè)保險機構(gòu)承辦。政府主導體現(xiàn)在政策制定，組織協(xié)調(diào)，通過政府采購方式確定承辦的商業(yè)保險公司和保險費籌資標準，更好的保障參保人權(quán)益。同時，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，適度引入社會資源參與社會醫(yī)療保險業(yè)務，提升管理效 率，改善服務質(zhì)量。

    （二）保險費低，付費分三種情況，特殊群體支付有保障。保險費為20元/人/年，付費分三種情況：一是個人賬戶劃扣，我市基本醫(yī)保一檔參保人個人賬戶余額達到上年度在崗職工年平均工資5%（目前按3632元計算）以上的，保險費可以從個人賬戶中劃扣。二是現(xiàn)金支付，一檔參保人個人賬戶余額未達到3632元的，以及二檔、三檔參保人，保險費由個人現(xiàn)金支付。三是享受低保的非從業(yè)居民、孤兒、優(yōu)撫對象及重度殘疾居民，分別由市民政和殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理繳費。

    （三）覆蓋面廣，自愿參保。我市所有社會醫(yī)療保險參保人不分戶籍、不分年齡、無論是否已經(jīng)患病，都可以依照自愿原則參加重特大疾病補充醫(yī)療保險。截至2015年8月，有參保資格的人數(shù)達到1192.94萬，其中基本醫(yī)保一檔參保人達到個賬購買條件的，將由經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助統(tǒng)一辦理參保手續(xù)（參保人亦可在規(guī)定時段內(nèi)申請不參加）；個人賬戶余額不符合劃扣條件的一檔參保人以及二檔、三檔參保人，由本人自愿申請參加；本市戶籍的低保群體、孤兒、優(yōu)撫對象參保人，由其原參加基本醫(yī)保的籌資渠道予以繳費參保。

    （四）住院費用可二次報銷，上不封頂。在同一個醫(yī)保年度內(nèi)，住院醫(yī)療費用在辦理了基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險報銷的基礎(chǔ)上，屬于原有的社會醫(yī)療保險目錄內(nèi)的個人自付費用，累計超過1萬元以上的金額，由商業(yè)保險公司再給予報銷70%，上不封頂。

    （五）目錄內(nèi)的藥品，報銷70%。使用《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)的藥品可報銷70%，不設(shè)起付線，一個醫(yī)保年度內(nèi)報銷限額為15萬元（重疾藥品目錄將于近期公布）。

    （六）刷卡記賬，便民惠民。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥實行刷卡記賬，屬于商業(yè)保險公司應支付的費用，由商業(yè)保險公司與醫(yī)院和藥店直接結(jié)算，參保人無須墊付現(xiàn)金。（參保人以現(xiàn)金墊付的屬于商業(yè)保險公司應支付的費用，由商業(yè)保險公司審核報銷。）

    （七）加強監(jiān)管，保本微利。政府有關(guān)部門協(xié)同配合，對商業(yè)保險公司加強業(yè)務指導和監(jiān)管。重特大疾病補充醫(yī)療保險業(yè)務堅持總體收支平衡、保本微利運營原則，凈利潤率控制在5%以內(nèi)。

    （八）及時參保，保障待遇。市民在繳費時段內(nèi)及時參保，可享受上述待遇。在繳費時段外參保的，須自行向商業(yè)保險公司申請辦理手續(xù)，保費、待遇按商業(yè)保險公司的規(guī)定執(zhí)行。