“辛辛苦苦三十年,一病回到解放前”。這是很多人對(duì)大病重病突襲一個(gè)家庭的形象描述?,F(xiàn)有制度下在很多地區(qū),一旦患了大病,會(huì)給一個(gè)普通家庭經(jīng)濟(jì)狀況帶來(lái)災(zāi)難性的壓力。
7月22日,李克強(qiáng)總理主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議,會(huì)議確定全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),更好守護(hù)困難群眾生命健康。這一舉措對(duì)于持續(xù)深化醫(yī)改,瞄準(zhǔn)群眾因病致貧、因病返貧的“痛點(diǎn)”,全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),守住社會(huì)保障底線,有重大意義。
什么是“大病醫(yī)保”?
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷
所謂“大病醫(yī)?!?,即城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),就是由政府從醫(yī)?;饎潛苜Y金,向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn),對(duì)參保人患高額費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,給予“二次報(bào)銷”。也就是說(shuō),參保人員年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,也可以部分或全部通過(guò)大病醫(yī)保來(lái)支付。
“大病”如何界定?
以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)
“大病”有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)。這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)個(gè)人自付部分超過(guò)一定額度,就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,出現(xiàn)因病致貧、因病返貧了,就認(rèn)為這個(gè)病是大病了。腫瘤是大病,可能一個(gè)普通的慢性病,一次性費(fèi)用不太高,但一年累計(jì)的費(fèi)用就很高了,就認(rèn)為它達(dá)到大病標(biāo)準(zhǔn)了。
資金從哪來(lái)?覆蓋哪些群體?
從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度
年底前全面覆蓋城鄉(xiāng)居民城鎮(zhèn)職工不在所屬范圍
從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金,2015年底前使大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人,對(duì)參保大病患者需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予保障,今年支付比例達(dá)到50%以上,今后還要逐步提高,有效減輕大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。到2017年,建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度。
復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)這樣說(shuō):“有工作的,或者是事業(yè)單位或者是生產(chǎn)單位、企業(yè)單位,這個(gè)是屬于城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)。現(xiàn)在講的是居民的大病保險(xiǎn),這是指城市里面以及鄉(xiāng)村里面的一些居民,有工作的有正式職業(yè)的不屬于這個(gè)范圍。”
和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有什么區(qū)別?
兩套不同的保障體系
大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有很大的區(qū)別。一般而言,大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的“再保險(xiǎn)”,也就是針對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的“二次報(bào)銷”,其與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是兩套不同的保障體系。
首先,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限,必須每年繳費(fèi),不繳費(fèi)不享受待遇;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限,達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年、女20年)的,退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
其次,面對(duì)人群不同。正如上述內(nèi)容所述,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對(duì)具有城鎮(zhèn)戶籍的、但沒(méi)有工作的老年居民、低保對(duì)象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工和退休人員。
另外,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及保費(fèi)來(lái)源也大有不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保,在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上,政府會(huì)給予適當(dāng);而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則由用人單位和職工個(gè)人共同繳納,不享受政府補(bǔ)貼。
“二次報(bào)銷”后自付部分仍有困難怎么辦?
設(shè)立基金特殊情況特殊安排
與醫(yī)療救助等緊密銜接,對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者,由醫(yī)療救助、慈善救助等給予幫助,共同發(fā)揮托底保障功能,有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,防范沖擊社會(huì)道德底線的事情出現(xiàn),顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性。
“共同發(fā)揮托底保障功能”將會(huì)如何落實(shí)?中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)郝演蘇認(rèn)為,最有可能的是設(shè)立基金,對(duì)于特殊情況給予特殊的財(cái)務(wù)安排。這里面涉及的救助機(jī)構(gòu)主要是慈善機(jī)構(gòu)。未來(lái)大病保險(xiǎn)之后,可能會(huì)建立相關(guān)的基金,針對(duì)一些特殊的情況,來(lái)進(jìn)行特別的財(cái)務(wù)安排,以保證相應(yīng)醫(yī)療的需求者得到更好的滿足和支持。
按照要求,今年大病保險(xiǎn)全部開(kāi)展,覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。對(duì)這些人發(fā)生的個(gè)人自付費(fèi)用,如果超過(guò)一定額度,由大病保險(xiǎn)報(bào)銷50%以上。關(guān)于超過(guò)一定額度是如何判斷的,文件規(guī)定:原則上由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)上一年度統(tǒng)計(jì)部門(mén)所公布的城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。超過(guò)一定的額度以后,這個(gè)資金再予以報(bào)銷。這種報(bào)銷也是分段的,就是醫(yī)療費(fèi)用越高,報(bào)銷比例越高。從前幾年的試點(diǎn)來(lái)看,一般都在50%-80%之間。當(dāng)然,這種報(bào)銷以后,可以使大部分的個(gè)人自付費(fèi)用再報(bào)銷至少50%,可以有效減輕個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān),防止因病致貧、因病返貧。同時(shí)還有一些特殊困難的人群,文件明確要求鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法,努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性。
具體如何實(shí)施?
政府公開(kāi)招標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦
按照收支平衡、保本微利的要求,原則上由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全和償付能力。
如果商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率超過(guò)合同約定,需向基本醫(yī)?;鸱颠€資金。同樣,如果因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損,由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?;鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。
對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍解釋,當(dāng)?shù)卣龀青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的時(shí)候,就開(kāi)始公開(kāi)招標(biāo),各家商業(yè)保險(xiǎn)公司就來(lái)競(jìng)標(biāo),設(shè)計(jì)投標(biāo)文件,然而由專家來(lái)打分,確定哪家保險(xiǎn)公司中標(biāo),或者一家或者多家。中標(biāo)之后就可以和政府簽定合同,然后為當(dāng)?shù)氐木用裉峁┐蟛”kU(xiǎn)。