第三章 基本保險(xiǎn)

    第二十三條 職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    【釋義】本條是關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍和繳費(fèi)義務(wù)人的規(guī)定。

    一、相關(guān)概念

    1.用人單位

    “用人單位”，與者相對(duì)應(yīng)，是或者人事關(guān)系的一方，指依法招用和管理勞動(dòng)者，并按規(guī)定或合同約定向勞動(dòng)者提供勞動(dòng)條件、勞動(dòng)保護(hù)和支付勞動(dòng)報(bào)酬的單位。根據(jù)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，本條所稱的“用人單位”，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。

    2.職工

    職工，即職員和工人，是指與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）或者人事關(guān)系的各種用工形式、各種用工期限的勞動(dòng)者。從范圍上講，職工，包括我國(guó)境內(nèi)的各類企業(yè)的職工，國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的工作人員和個(gè)體工商戶的雇工。

    3.靈活就業(yè)人員

    參見(jiàn)“基本”中相關(guān)解釋。

    二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍

    1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

    在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)在城市建立了勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度。從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的逐步轉(zhuǎn)軌，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度日益顯露出兩大問(wèn)題：一方面是部分企事業(yè)單位拖欠職工醫(yī)藥費(fèi)嚴(yán)重，醫(yī)療保障基本名存實(shí)亡；另一方面又有國(guó)家和單位包攬過(guò)多，導(dǎo)致浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，改革勢(shì)在必行。1993年，黨的十四屆三中全會(huì)提出，在城鎮(zhèn)建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。國(guó)務(wù)院從1994年起，在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，試點(diǎn)后來(lái)擴(kuò)大到20多個(gè)省區(qū)的近40個(gè)城市。1998年，在全國(guó)范圍全面進(jìn)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)在全國(guó)普遍建立，基本取代了勞保、公費(fèi)醫(yī)療制度。

    2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍

    根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)）規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這就是說(shuō)，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工，既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括國(guó)有經(jīng)濟(jì)也包括非國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。但對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)家明確由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對(duì)這部分人群管理的狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)本身的特殊性。

    隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)一步深化和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，靈活就業(yè)人員逐步增加，這部分人的醫(yī)療保障問(wèn)題日益突出。為解決靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障問(wèn)題，勞動(dòng)和社會(huì)保障部辦公廳于2003年5月發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（勞社廳發(fā)［2003］10號(hào)），明確將靈活就業(yè)人員納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍：已與用人單位建立明確勞動(dòng)關(guān)系的靈活就業(yè)人員，按照用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的方法繳費(fèi)參保；其他靈活就業(yè)人員，以個(gè)人身份繳費(fèi)參保。但是，很多靈活就業(yè)人員由于工作地點(diǎn)和時(shí)間不固定、收入不穩(wěn)定等原因，參保繳費(fèi)積極性不高。

    三、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)義務(wù)人

    1.以職工身份參保的，由用人單位和職工個(gè)人共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)）規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。具體繳費(fèi)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。目前，用人單位繳費(fèi)率全國(guó)平均為7.43%，最低的為3%，較高的如上海、北京分別達(dá)到10%和9%；個(gè)人繳費(fèi)全國(guó)平均為2%。

    2.以靈活就業(yè)人員身份參保的，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員可以自愿參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但參保后，應(yīng)當(dāng)依法繳費(fèi)。根據(jù)《勞動(dòng)和社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（勞社廳發(fā)［2003］10號(hào)）規(guī)定，靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)要堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)、繳費(fèi)水平與待遇水平相掛鉤的原則。在參保和管理辦法上既要與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，又要適應(yīng)靈活就業(yè)人員的特點(diǎn)。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率原則上按照當(dāng)?shù)氐睦U費(fèi)率確定。從統(tǒng)籌基金起步的地區(qū)，可參照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)建立統(tǒng)籌基金的繳費(fèi)水平確定。繳費(fèi)基數(shù)可參照當(dāng)?shù)厣弦荒甓嚷毠つ昶骄べY核定。

    四、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶問(wèn)題

    在草案修改過(guò)程中，有意見(jiàn)提出，建議參照基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的規(guī)定，明確職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。

    立法機(jī)關(guān)會(huì)同國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)對(duì)這一意見(jiàn)進(jìn)行了認(rèn)真研究。國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)提出，醫(yī)療保險(xiǎn)一般采取現(xiàn)收現(xiàn)付的辦法，個(gè)人賬戶不是制度的必須要求。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立個(gè)人賬戶主要是為了保證公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療向醫(yī)療保險(xiǎn)順利轉(zhuǎn)軌，因?yàn)檫^(guò)去公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療既報(bào)銷大病住院費(fèi)用，也負(fù)擔(dān)門(mén)診普通疾病的費(fèi)用，為了實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡，醫(yī)保制度改革時(shí)引入了個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)。這一制度對(duì)實(shí)現(xiàn)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療向醫(yī)療保險(xiǎn)的平穩(wěn)過(guò)渡發(fā)揮了十分重要的作用，但其問(wèn)題也日漸顯現(xiàn)，如個(gè)人賬戶缺乏共濟(jì)功能，資金沉淀過(guò)多，使用效率不高；管理復(fù)雜，監(jiān)督管理困難，等等。因此，建議本法不作規(guī)定。經(jīng)過(guò)認(rèn)真研究，立法機(jī)關(guān)采納了這一意見(jiàn)，本法中沒(méi)有出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的表述。

    第二十四條 國(guó)家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

    新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國(guó)務(wù)院規(guī)定。

    【釋義】本條是關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)定。

     一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立背景和主要內(nèi)容

    在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)在農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療制度。從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，隨著農(nóng)村生產(chǎn)關(guān)系和經(jīng)營(yíng)方式的改變，合作醫(yī)療制度已經(jīng)難以為繼，面臨缺醫(yī)少藥的困境，需要重建醫(yī)療保障體系。2002年10月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)［2002］13號(hào)）提出各級(jí)政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到2010年在全國(guó)農(nóng)村基本建立起這一制度。2003年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)［2003］3號(hào)），決定從2003年開(kāi)始按照“財(cái)政支持、農(nóng)民自愿、政府組織”的原則組織進(jìn)行試點(diǎn)。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已在全國(guó)全面實(shí)施，覆蓋了8.3億農(nóng)民。主要政策：

    1.覆蓋范圍。所有農(nóng)村居民都可以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。此外，2009年3月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知》（國(guó)發(fā)［2009］12號(hào)）進(jìn)一步明確，積極推進(jìn)城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，靈活就業(yè)人員自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；驊艏诘氐男罗r(nóng)合。

    2.基金籌集。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以政府資助為主，個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)。2003年，農(nóng)民個(gè)人每年每人繳費(fèi)不低于10元，政府對(duì)所有參保農(nóng)民給予不低于年人均40元的補(bǔ)助，其中中央財(cái)政對(duì)中西部除市區(qū)以外參保農(nóng)民每年每人補(bǔ)助20元，地方財(cái)政的資助額不低于20元。中央財(cái)政對(duì)東部省份也按中西部地區(qū)一定比例給予補(bǔ)助。2008年起，財(cái)政補(bǔ)助對(duì)參保農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高了一倍，即補(bǔ)助80元。2010年，全國(guó)新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元，其中各級(jí)財(cái)政對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到120元。

    3.待遇支付。新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，主要補(bǔ)助參保農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地方，可實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助與小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助結(jié)合的辦法。各縣（市）確定支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度。各縣（市）確定支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度。

    二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)和定位

    新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)和定位是本法起草過(guò)程中爭(zhēng)議較大的一個(gè)問(wèn)題。主要有兩種觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，其主要政策和管理措施已經(jīng)明確，有必要在本法中作出規(guī)定。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅(jiān)持參保自愿，在籌資上以政府補(bǔ)助為主，不符合社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則，不屬于強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度，且屬于衛(wèi)生部門(mén)的管理范疇，建議不在本法中作出規(guī)定。

    在草案修改過(guò)程中，對(duì)這一問(wèn)題的規(guī)定也經(jīng)歷了反復(fù)修改。2007年12月，國(guó)務(wù)院提請(qǐng)全國(guó)人大審議的草案稿，在第四條作了授權(quán)性規(guī)定：“國(guó)家逐步建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，具體辦法由國(guó)務(wù)院規(guī)定。”一審后，立法機(jī)關(guān)對(duì)草案作了體例上的調(diào)整，將五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)分設(shè)專章分別表述。草案二審稿第十九條（亦即第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)的第一條）規(guī)定“基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，同時(shí)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本模式、待遇標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用支付等作了比較全面的規(guī)定。此外，草案二審稿第二十四條第二款還規(guī)定“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實(shí)際情況，可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一實(shí)施”，明確了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的方向。

    草案二審以及公開(kāi)征求意見(jiàn)期間，社會(huì)各方面對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了熱烈討論，從全國(guó)人大常委會(huì)組成人員到專家學(xué)者，從國(guó)務(wù)院主管部門(mén)到各地方，對(duì)此都有不同意見(jiàn)。歸納起來(lái)，主要意見(jiàn)有：第一種意見(jiàn)認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在本法中規(guī)定“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實(shí)際情況，可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并實(shí)施”。第二種意見(jiàn)認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療不是社會(huì)保險(xiǎn)，是一種醫(yī)療保障措施，在社會(huì)保險(xiǎn)法里將其規(guī)范為一種保險(xiǎn)行為，可能會(huì)影響新農(nóng)合制度的完善，需要慎重考慮。第三種意見(jiàn)認(rèn)為，與其他的社會(huì)保險(xiǎn)相比，基本醫(yī)療保險(xiǎn)有很大的特殊性和復(fù)雜性，建議在本法中只作原則性和授權(quán)性的規(guī)定，為正在改革和完善醫(yī)療保障制度留下空間。第四種意見(jiàn)認(rèn)為，三項(xiàng)制度有不同的產(chǎn)生背景，管理體制、運(yùn)行機(jī)制不同，發(fā)展的水平也不同，還處在不斷改革之中，合并的條件還不夠成熟。應(yīng)當(dāng)保持制度的穩(wěn)定性，不宜過(guò)快地將城鄉(xiāng)醫(yī)保進(jìn)行統(tǒng)一。第五種意見(jiàn)認(rèn)為，我國(guó)城鄉(xiāng)間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，醫(yī)療制度和醫(yī)療消費(fèi)水平也不一樣，如果規(guī)定兩項(xiàng)制度統(tǒng)一實(shí)施，可能會(huì)出現(xiàn)“窮幫富”的現(xiàn)象，損害農(nóng)民的利益。第六種意見(jiàn)認(rèn)為，制度統(tǒng)一可以，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一卻要循序漸進(jìn)，當(dāng)務(wù)之急是應(yīng)當(dāng)盡快統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)制，這樣符合制度分散風(fēng)險(xiǎn)和提高效率、節(jié)約成本的要求。第七種意見(jiàn)認(rèn)為，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)兩個(gè)部門(mén)分別管理，立法要考慮到當(dāng)前的狀況，同時(shí)要為探索最優(yōu)的基本保險(xiǎn)管理體制留有余地，不一定寫(xiě)得太死。由于各方面意見(jiàn)分歧較大，全國(guó)人大立法機(jī)關(guān)刪去了本法中有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療具體內(nèi)容的規(guī)定，同時(shí)增加規(guī)定：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國(guó)務(wù)院規(guī)定?！?/span>

    三、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理

    目前，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋，得到了人民群眾的熱烈擁護(hù)和普遍歡迎。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的推進(jìn)還存在一些亟待研究解決的問(wèn)題，特別是城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分設(shè)、管理分離、資源分散，給推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、促進(jìn)社會(huì)和諧帶來(lái)了障礙和負(fù)面影響。因此，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系十分必要。

    2009年3月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)［2009］6號(hào)）明確提出，“探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度”“隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”“有效整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理的統(tǒng)一”。

    根據(jù)中央醫(yī)改文件要求和推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的實(shí)際需要，一些地方積極開(kāi)展了醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，目前探索醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)有：天津、重慶和寧夏3個(gè)省級(jí)行政區(qū)、21個(gè)地級(jí)城市和103個(gè)縣（區(qū)、市）。除浙江嘉興和33縣（區(qū)、市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)一管理外（職工醫(yī)保仍由部門(mén)管理），其余地區(qū)均由社保部門(mén)統(tǒng)一管理。歸納起來(lái)，主要有三種模式：一是長(zhǎng)珠模式，即長(zhǎng)三角、珠三角等城鎮(zhèn)化率較高、城鄉(xiāng)差別不大的地區(qū)，實(shí)現(xiàn)了制度、管理、運(yùn)行的統(tǒng)一；二是成渝模式，即重慶、成都等統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合試點(diǎn)城市，打破人員身份界限，在同一制度下設(shè)置不同的繳費(fèi)和待遇層次，參保人員可以自行選擇；三是杭廈模式，即杭州、廈門(mén)等依托城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，在保持3種不同制度的同時(shí)，首先整合經(jīng)辦管理資源，提高管理效率。

    第二十五條 國(guó)家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

    城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。

    享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予。

    【釋義】本條是關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定。

    一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立背景和主要內(nèi)容

    隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面實(shí)施和新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的順利推進(jìn)，城鎮(zhèn)學(xué)生、兒童等非從業(yè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療問(wèn)題日益突出，社會(huì)反響強(qiáng)烈。從2004年開(kāi)始，部分地區(qū)開(kāi)始探索建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)解決少年兒童等未就業(yè)居民的醫(yī)療問(wèn)題，取得了較好效果。2006年，黨的十六屆六中全會(huì)《關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》提出，“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”。2007年4月，國(guó)務(wù)院決定啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，并于當(dāng)年7月印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)［2007］20號(hào)），全面部署試點(diǎn)工作。2007年選了88個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年在229個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)，2009年全面推開(kāi)。目前，各城市均已出臺(tái)相關(guān)政策并啟動(dòng)實(shí)施，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在制度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鎮(zhèn)居民的全面覆蓋。截至2009年年底，參保人數(shù)達(dá)1.8億人。主要政策：

    1.覆蓋范圍。根據(jù)指導(dǎo)意見(jiàn)規(guī)定，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2008年10月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)［2008］119號(hào)），明確將大學(xué)生也納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍。這樣，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度就覆蓋了全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。此外，2009年3月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知》（國(guó)發(fā)［2009］12號(hào)）進(jìn)一步明確，積極推進(jìn)城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，靈活就業(yè)人員自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

    2.資金籌集。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。各地根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平。從各地試點(diǎn)的實(shí)踐看，成年人繳費(fèi)一般在150～300元/年之間，未成年人繳費(fèi)一般在50～100元/年之間。

    3.管理制度和待遇支付。原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定一致，由人力資源社會(huì)保障部門(mén)所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)只建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療和部分門(mén)診大病費(fèi)用。有條件的地方，也可以探索門(mén)診普通疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的保障辦法。

    二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合

    《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)［2007］20號(hào)）規(guī)定，要堅(jiān)持低水平起步的原則，合理確定總體籌資標(biāo)準(zhǔn)以及財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。指導(dǎo)意見(jiàn)還規(guī)定了財(cái)政補(bǔ)助的基本標(biāo)準(zhǔn)，并明確隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和群眾收入水平的提高，逐步提高籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2007年，對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均20元給予補(bǔ)助，對(duì)東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助辦法給予適當(dāng)補(bǔ)助。在此基礎(chǔ)上，對(duì)屬于低保對(duì)象等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年再給予補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助的具體方案由財(cái)政部門(mén)商勞動(dòng)保障、民政等部門(mén)研究確定，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)納入各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算。

    2008年，人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部下發(fā)的《關(guān)于做好2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的通知》（人社部發(fā)［2008］39號(hào)），將政府對(duì)試點(diǎn)城市參保居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由2007年的不低于人均40元提高到不低于80元，其中中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均40元給予補(bǔ)助，對(duì)東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)同步提高。2009年3月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知》（國(guó)發(fā)［2009］12號(hào)）進(jìn)一步提出，2010年各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)人民政府制定。

    本法對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定，經(jīng)歷了一個(gè)從原則到具體的過(guò)程。2007年12月，國(guó)務(wù)院提請(qǐng)全國(guó)人大審議的草案稿，僅在第四條作了原則規(guī)定：“國(guó)家逐步建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，具體辦法由國(guó)務(wù)院規(guī)定?！敝饕且?yàn)槌擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)剛開(kāi)始試點(diǎn)，試點(diǎn)范圍只有88個(gè)城市，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)尚不充分。但這項(xiàng)工作推進(jìn)得很快，兩年多時(shí)間就在全國(guó)全面推行。與此相適應(yīng)，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，草案三審稿對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本模式、待遇標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用支付等作了比較全面的規(guī)定，并明確了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合”的基本模式。這也體現(xiàn)了“立法決策與改革決策相統(tǒng)一，立法進(jìn)程與改革進(jìn)程相適應(yīng)”的精神。

    在草案修改審議過(guò)程中，有委員建議將本條中“家庭”修改為“個(gè)人”，主要理由：一是從社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系來(lái)說(shuō)，參保并按照規(guī)定繳費(fèi)是享受待遇的前提條件，家庭不是法律上規(guī)定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的主體，權(quán)利人是個(gè)人，義務(wù)人卻為家庭，法律關(guān)系模糊。二是“家庭”一詞沒(méi)有準(zhǔn)確定義，在操作中不好把握。全國(guó)人大立法機(jī)關(guān)采納了這一意見(jiàn)，將其修改為：“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合?！?/span>

    三、對(duì)繳費(fèi)困難人員的補(bǔ)貼政策

    《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)［2007］20號(hào)）規(guī)定：對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助。在此基礎(chǔ)上，對(duì)屬于低保對(duì)象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均5元給予補(bǔ)助；對(duì)其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年再按不低于人均60元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均30元給予補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助的具體方案由財(cái)政部門(mén)商勞動(dòng)保障、民政等部門(mén)研究確定，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要納入各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算。

    對(duì)困難人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)貼，是從制度上解決城市貧困人口基本醫(yī)療保障問(wèn)題的重要途徑，體現(xiàn)了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性和全心全意為人民服務(wù)的根本宗旨。在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，本法明確了享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)補(bǔ)貼的人員范圍。主要包括：享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人。

    1.享受最低生活保障的人

    最低生活保障，指國(guó)家對(duì)家庭人均收入低于當(dāng)?shù)卣娴淖畹蜕顦?biāo)準(zhǔn)的人口給予一定現(xiàn)金資助，以保證該家庭成員基本生活所需的社會(huì)保障制度。城市居民最低生活保障制度的保障對(duì)象是家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的持有非農(nóng)業(yè)戶口的城市居民，從實(shí)際執(zhí)行情況來(lái)開(kāi)，主要是以下三類人員：（1）無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的居民；（2）領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間或失業(yè)救濟(jì)期滿仍未能重新就業(yè)，家庭人均收入低于最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的居民；（3）在職人員和下崗人員在領(lǐng)取工資或最低工資、基本生活費(fèi)后以及退休人員領(lǐng)取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的居民。

    《城市居民最低生活保障條例》（國(guó)務(wù)院令第271號(hào)）規(guī)定，城市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，按照當(dāng)?shù)鼐S持城市居民基本生活所必需的衣、食、住費(fèi)用，并適當(dāng)考慮水電燃煤（燃?xì)猓┵M(fèi)用以及未成年人的義務(wù)費(fèi)用確定。直轄市、設(shè)區(qū)的市的城市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，由市人民政府民政部門(mén)會(huì)同財(cái)政、統(tǒng)計(jì)、物價(jià)等部門(mén)制定，報(bào)本級(jí)人民政府批準(zhǔn)并公布執(zhí)行；縣（縣級(jí)市）的城市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，由縣（縣級(jí)市）人民政府民政部門(mén)會(huì)同財(cái)政、統(tǒng)計(jì)、物價(jià)等部門(mén)制定，報(bào)本級(jí)人民政府批準(zhǔn)并報(bào)上一級(jí)人民政府備案后公布執(zhí)行。

    2.喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人

    喪失勞動(dòng)能力，是指已經(jīng)失去勞動(dòng)的能力。喪失勞動(dòng)能力又分完全喪失勞動(dòng)能力和大部分喪失勞動(dòng)能力兩個(gè)程度檔次。根據(jù)勞動(dòng)保障部印發(fā)的《職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（勞社部發(fā)［2002］8號(hào)）規(guī)定，完全喪失勞動(dòng)能力，是指因損傷或疾病造成人體組織器官缺失、嚴(yán)重缺損、畸形或嚴(yán)重?fù)p害，致使傷病的組織器官或生理功能完全喪失或存在嚴(yán)重功能障礙。大部分喪失勞動(dòng)能力，是指因損傷或疾病造成人體組織器官大部分缺失、明顯畸形或損害，致使受損組織器官功能中等度以上障礙。如果傷病職工同時(shí)符合不同類別疾病三項(xiàng)以上（含三項(xiàng)）“大部分喪失勞動(dòng)能力”條件時(shí)，可確定為“完全喪失勞動(dòng)能力”。

    根據(jù)我國(guó)制定的五類殘疾標(biāo)準(zhǔn)，重度殘疾人包括：視力殘疾中的一級(jí)盲、二級(jí)盲；聽(tīng)力殘疾中的一級(jí)；言語(yǔ)殘疾中的一級(jí)；肢體殘疾中的一級(jí)；智力殘疾中的一級(jí)、二級(jí)；精神殘疾中的一級(jí)（靈活就業(yè)除外）。

    3.低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人

    城市低收入家庭，是指家庭成員人均收入和家庭財(cái)產(chǎn)狀況符合當(dāng)?shù)厝嗣裾?guī)定的低收入標(biāo)準(zhǔn)的城市居民家庭。家庭成員是指具有法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)或扶養(yǎng)關(guān)系并共同生活的人員。根據(jù)《民政部、國(guó)家發(fā)展改革委、公安部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、人民銀行、稅務(wù)總局、工商總局、統(tǒng)計(jì)局、證監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)〈城市低收入家庭認(rèn)定辦法〉的通知》（民發(fā)［2008］156號(hào)）規(guī)定，城市低收入家庭收入標(biāo)準(zhǔn)主要包括家庭收入和家庭財(cái)產(chǎn)兩項(xiàng)指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平，統(tǒng)籌考慮居民人均可支配收入、最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)、最低工資標(biāo)準(zhǔn)以及住房保障和其他社會(huì)救助的關(guān)系，以滿足城市居民基本生活需求為原則，按照不同救助項(xiàng)目需求和家庭支付能力確定。直轄市、設(shè)區(qū)的市低收入家庭收入標(biāo)準(zhǔn)，由市人民政府制定；縣（市）城市低收入家庭收入標(biāo)準(zhǔn)，由縣（市）人民政府制定，并報(bào)上級(jí)人民政府備案。

    第二十六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。

    【釋義】本條是關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的待遇標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

    一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障參保人員權(quán)益、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)目的的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度以前，醫(yī)療費(fèi)用一般由病人自己或其家庭負(fù)擔(dān)，其享受水平受患者個(gè)人或家庭經(jīng)濟(jì)的制約，并有可能因?yàn)榧膊∮绊懙絺€(gè)人的生活。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，這種風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)社會(huì)的共同幫助得到分擔(dān)，向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系也發(fā)生了變化，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人向醫(yī)療服務(wù)提供者支付費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付具有以下特點(diǎn)：

    第一，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付具有復(fù)雜多樣性。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，參保人可以直接獲得醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，也可以間接地通過(guò)享受一定量的醫(yī)療服務(wù)獲得補(bǔ)償。也就是說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受的對(duì)象是參保人，但社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在進(jìn)行費(fèi)用支付時(shí)，對(duì)象可以是參保人，也可以是醫(yī)療服務(wù)提供者，方式多種但各有利弊。

    第二，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂合同來(lái)規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)必須按照合同范圍為參保人提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用償付，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有義務(wù)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用償付責(zé)任。

    第三，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付是有限的?；踞t(yī)療保險(xiǎn)提供的保障范圍是有限的，只有屬于保障范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)才能獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，超出保障范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

    目前，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)主要包括三個(gè)方面：一是起付線，即參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)此標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付；二是按比例分擔(dān)（即“報(bào)銷”比例），即參保人和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一定比例共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用；三是最高支付限額（俗稱“封頂線”），即社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人支付醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到一個(gè)規(guī)定額度后就不再支付了。

    二、按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行

    在草案修改過(guò)程中，對(duì)于是否在本法中規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，有兩種不同意見(jiàn)。一種意見(jiàn)認(rèn)為，在本法中明確規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等問(wèn)題，體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)的原則，有利于參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的保障；另一種意見(jiàn)認(rèn)為，由于我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，醫(yī)療服務(wù)提供能力和醫(yī)療消費(fèi)水平等差距都很大，國(guó)務(wù)院只對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等作原則規(guī)定，具體待遇給付標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府按照以收定支的原則確定。經(jīng)過(guò)認(rèn)真研究，立法機(jī)關(guān)采納了后一種意見(jiàn)，本法沒(méi)有對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和享受條件作更為具體的規(guī)定，只規(guī)定“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行”。這里的“國(guó)家規(guī)定”，主要是指國(guó)務(wù)院關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的若干規(guī)定以及各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)國(guó)務(wù)院授權(quán)制定的具體標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)行的國(guó)家規(guī)定如下：

    1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)

    根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)）規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。個(gè)人賬戶主要用于門(mén)診（小?。┽t(yī)療費(fèi)用支出，統(tǒng)籌基金主要用于住院（大?。┽t(yī)療費(fèi)用支出。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

  （1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)務(wù)院規(guī)定的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。各地設(shè)定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)要綜合考慮三方面的因素：一要考慮統(tǒng)籌基金的支付能力，保證收支平衡。二要考慮個(gè)人的負(fù)擔(dān)能力，起付標(biāo)準(zhǔn)定得過(guò)高，享受人群很少，個(gè)人賬戶支付范圍過(guò)大，個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，而統(tǒng)籌基金結(jié)余過(guò)多，就失去了社會(huì)共濟(jì)的意義。三要區(qū)別不同統(tǒng)賬結(jié)合方式，一般按費(fèi)用或病種劃分統(tǒng)賬支付范圍的，可以年度累計(jì)發(fā)生費(fèi)用設(shè)定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，職工在一個(gè)年度內(nèi)，累計(jì)達(dá)到一定費(fèi)用，就可以進(jìn)行統(tǒng)籌基金支付。

  （2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額。一般是根據(jù)大額醫(yī)療費(fèi)用人群分布情況測(cè)算確定的。1997年全國(guó)職工平均工資的4倍大致為2.6萬(wàn)元。根據(jù)全國(guó)40多個(gè)城市的抽樣調(diào)查，絕大多數(shù)患病職工的年醫(yī)療費(fèi)用都在3萬(wàn)元以內(nèi)，超過(guò)3萬(wàn)元的，只占就醫(yī)人群的不到0.4%。所以，當(dāng)時(shí)國(guó)務(wù)院規(guī)定的統(tǒng)籌基金最高支付限額控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍左右。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不斷提高，也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)提高職工醫(yī)療保障水平，2009年，國(guó)務(wù)院決定將統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的6倍左右。

  （3）在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。根據(jù)國(guó)務(wù)院規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。實(shí)踐中，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例與就診醫(yī)院的級(jí)（類）別相關(guān)，就診的醫(yī)院級(jí)別越高，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例越高。例如，在一級(jí)（類）醫(yī)院住院的，在職人員個(gè)人支付20%，統(tǒng)籌基金支付80%；退休人員個(gè)人支付15%，統(tǒng)籌基金支付85%。在二級(jí)（類）醫(yī)院住院的，在職人員個(gè)人支付25%，統(tǒng)籌基金支付75%；退休人員個(gè)人支付20%，統(tǒng)籌基金支付80%。在三級(jí)（類）醫(yī)院住院的，在職人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%；退休人員個(gè)人支付25%，統(tǒng)籌基金支付75%。

   綜上所述，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照規(guī)定的比例負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)，其他醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)確定。

  （4）《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)）還對(duì)一些特殊人員的醫(yī)療待遇作了規(guī)定，主要有：

    第一，離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定。

    第二，二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列賬管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

    第三，退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。

    第四，國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。

    根據(jù)這一規(guī)定，2000年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《勞動(dòng)保障部、財(cái)政部關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)［2000］37號(hào)），明確醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)主要用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，個(gè)人自付超過(guò)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；中央和省級(jí)人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人員，在就診、住院時(shí)按規(guī)定補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的具體使用辦法和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由各地按照收支平衡的原則作出規(guī)定。醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，?？顚Ｓ?、單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開(kāi)核算。

    此外，為了不降低企業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。

    2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的待遇標(biāo)準(zhǔn)

    根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)［2003］3號(hào)）規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地方，可實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助與小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助結(jié)合的辦法，既提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力又兼顧農(nóng)民受益面。對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，年內(nèi)沒(méi)有動(dòng)用農(nóng)村合作醫(yī)療基金的，要安排進(jìn)行一次常規(guī)性體檢。各省、自治區(qū)、直轄市要制定農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷基本藥物目錄。各縣（市）要根據(jù)籌資總額，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，科學(xué)合理地確定農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度，確定常規(guī)性體檢的具體檢查項(xiàng)目和方式，防止農(nóng)村合作醫(yī)療基金超支或過(guò)多結(jié)余。

    為了提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平，根據(jù)中央醫(yī)改文件精神，2009年7月，衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部和中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)［2009］68號(hào)）提出，從2009年下半年開(kāi)始，新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線（最高支付限額）達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。同時(shí)，調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償方案，適當(dāng)擴(kuò)大受益面和提高保障水平，使農(nóng)民群眾更多受益。開(kāi)展住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌的地區(qū)，要適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診補(bǔ)償比例，門(mén)診補(bǔ)償比例和封頂線要與住院補(bǔ)償起付線和補(bǔ)償比例有效銜接。開(kāi)展大病統(tǒng)籌加門(mén)診家庭賬戶的地區(qū)，要提高家庭賬戶基金的使用率，有條件的地區(qū)要逐步轉(zhuǎn)為住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌模式。要擴(kuò)大對(duì)慢性病等特殊病種大額門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金進(jìn)行補(bǔ)償?shù)牟》N范圍。要結(jié)合門(mén)診補(bǔ)償政策，合理調(diào)整住院補(bǔ)償起付線，適當(dāng)提高補(bǔ)償比例和封頂線，擴(kuò)大補(bǔ)償范圍。年底基金結(jié)余較多的地區(qū)，可以按照規(guī)定開(kāi)展二次補(bǔ)償或健康體檢工作，使農(nóng)民充分受益。

    3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)

    根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)［2007］20號(hào)）規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)只建立統(tǒng)籌基金，不建個(gè)人賬戶。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由基金和城鎮(zhèn)居民按一定比例分擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保居民個(gè)人承擔(dān)。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

    由此可以看出，國(guó)務(wù)院并沒(méi)有明確城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，只是規(guī)定了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，具體標(biāo)準(zhǔn)都授權(quán)由地方規(guī)定。從實(shí)踐看，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平和人口結(jié)構(gòu)等差異較大，各地規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)也高低不一。一般來(lái)說(shuō)，學(xué)生兒童發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額高于成年居民；個(gè)人負(fù)擔(dān)比例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別成正比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例越高。有的地區(qū)還建立了繳費(fèi)與待遇相掛鉤的激勵(lì)機(jī)制。即設(shè)置不同檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由居民自愿選擇，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)越高，統(tǒng)籌基金的支付限額和報(bào)銷比例越高；為了鼓勵(lì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民早參保和連續(xù)繳費(fèi)，對(duì)最高支付限額設(shè)定不同檔次，連續(xù)繳費(fèi)年限越長(zhǎng)，可分檔逐級(jí)提高。有的地區(qū)建立了門(mén)（急）診大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度，規(guī)定在一個(gè)年度內(nèi)參保人員發(fā)生一定數(shù)額以上的門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按照一定比例給予報(bào)銷。

    為了貫徹中央醫(yī)改文件精神，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，2009年7月，人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)［2009］66號(hào)），要求有條件的地區(qū)逐步開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌工作，切實(shí)減輕參保居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2010年6月，人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好2010年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》（人社部發(fā)［2010］39號(hào)），要求將2010年居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~提高到居民可支配收入的6倍以上；逐步提高住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例，原則上參保人員住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例要達(dá)到60%，二級(jí)（含）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例要達(dá)到70%；明確2010年要在60%的統(tǒng)籌地區(qū)建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌。

    第二十七條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。

    【釋義】本條是關(guān)于退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定。

    一、退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件

    根據(jù)本法規(guī)定，退休人員按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，需要滿足三個(gè)條件：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、達(dá)到法定退休年齡、累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限。

    1.參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人

    本條所說(shuō)的參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，主要是指在用人單位工作并參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和按照本法第二十三條第二款的規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員。

    2.達(dá)到法定退休年齡

    根據(jù)《公務(wù)員法》規(guī)定，公務(wù)員退休方式包括法定退休和自愿退休兩種。（1）法定退休，是指公務(wù)員達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡（即男年滿60周歲、女年滿55周歲）或者完全喪失工作能力的，應(yīng)當(dāng)退休。（2）自愿退休，是指公務(wù)員在未達(dá)到法定退休年齡但符合一定條件時(shí)，本人自愿提出申請(qǐng)，經(jīng)任免機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，可以提前退休。主要有兩種情形：一是工作年限滿30年的；二是距國(guó)家規(guī)定的退休年齡不足5年，且工作年限滿20年的。

    關(guān)于公務(wù)員以外的其他人員的退休年齡按照1978年6月國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于安置老弱病殘干部的暫行辦法》（國(guó)發(fā)［1978］104號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。具體內(nèi)容參見(jiàn)養(yǎng)老保險(xiǎn)部分。

    3.累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限

    這里所說(shuō)的“累計(jì)繳費(fèi)”，是指繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)累計(jì)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限，但不包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的繳費(fèi)年限。之所以限定在“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”范圍內(nèi)，是因?yàn)楸緱l就是職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度中一部分人——退休人員退休后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一個(gè)特殊規(guī)定。和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療相比，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有其特殊性：（1）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在改革勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度的背景下建立起來(lái)的，和以前的制度有一定政策連續(xù)性；而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療分別是2007年、2003年開(kāi)始建立起來(lái)的。（2）參保對(duì)象不同，三項(xiàng)制度分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和農(nóng)村居民。（3）籌資水平不同，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資遠(yuǎn)高于其他兩項(xiàng)制度。累計(jì)繳費(fèi)年限，不同于連續(xù)繳費(fèi)年限，包括個(gè)人在中斷繳費(fèi)前后的繳費(fèi)年限，也包括個(gè)人在不同統(tǒng)籌地區(qū)的繳費(fèi)年限。

    關(guān)于“國(guó)家規(guī)定年限”。《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)）中，沒(méi)有規(guī)定退休人員需要繳費(fèi)達(dá)到一定年限才可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。實(shí)踐中，由于退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其個(gè)人賬戶資金從統(tǒng)籌基金劃撥，其醫(yī)療待遇由統(tǒng)籌基金支付，為了做到統(tǒng)籌基金收支平衡，切實(shí)保障退休人員醫(yī)療保障待遇水平，各統(tǒng)籌地區(qū)都對(duì)退休人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限作了相關(guān)規(guī)定，一般為20～30年不等。從實(shí)際效果看，起到了促進(jìn)參保人員連續(xù)繳費(fèi)的目的，也維護(hù)了制度公平。在總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，本法規(guī)定“累計(jì)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。需要特別說(shuō)明的是，本條所說(shuō)的“國(guó)家規(guī)定年限”，既包括職工實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限，也包括職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前的“視同繳費(fèi)年限”。

    在草案修改審議過(guò)程中，有一種意見(jiàn)認(rèn)為，各地繳費(fèi)年限長(zhǎng)短規(guī)定不一，需要國(guó)家層面進(jìn)行統(tǒng)一，建議參照基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取條件中累計(jì)繳費(fèi)年限滿“十五年”的寫(xiě)法，作出明確。立法機(jī)關(guān)會(huì)同國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)研究后認(rèn)為，影響繳費(fèi)年限的因素很多，且變化快，如醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)速度、待遇水平變化、人口老齡化程度和期望壽命等，很難準(zhǔn)確測(cè)定繳費(fèi)年限并保持不變。同時(shí)，每個(gè)時(shí)期繳費(fèi)年限的調(diào)整要考慮當(dāng)時(shí)的就業(yè)情況、政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況等相關(guān)因素。因此，本法中不宜規(guī)定得太死。

    4.未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限

    為了解決部分職工因?yàn)槔U費(fèi)不足國(guó)家規(guī)定的年限，無(wú)法享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的問(wèn)題，使職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)惠及更多人，本法規(guī)定“未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限”。在草案修改審議過(guò)程中，有的意見(jiàn)建議明確規(guī)定繼續(xù)繳納的方式，是一次性繳納還是逐年繼續(xù)繳納？立法機(jī)關(guān)會(huì)同國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)進(jìn)行了認(rèn)真研究。從各地實(shí)踐看，各地做法不一。有的地方規(guī)定，累計(jì)繳費(fèi)不足國(guó)家規(guī)定年限的，個(gè)人可以按上一年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的一定比例，繼續(xù)按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；也有的地方規(guī)定，可以自愿申請(qǐng)一次性補(bǔ)繳差額年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。除此之外，這部分人群還可以通過(guò)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療，解決其基本醫(yī)療保障問(wèn)題。因此，立法機(jī)關(guān)對(duì)此只作了原則規(guī)定。

    二、退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的主要內(nèi)容

    根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)）規(guī)定，退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。這表明，退休人員享有比在職職工更優(yōu)惠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這樣規(guī)定的主要考慮是：退休人員在以前的工作期間，已經(jīng)為社會(huì)作出了貢獻(xiàn)，而且退休職工一般患病較多，是需要社會(huì)照顧的脆弱人群；再加上退休后收入較低，特別是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立時(shí)退休的職工，沒(méi)有足夠的用于醫(yī)療支出的積累，醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。對(duì)退休人員的優(yōu)惠體現(xiàn)在三個(gè)方面：

    一是退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；而在職職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的前提條件是用人單位和個(gè)人均按規(guī)定繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    二是為退休人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。建立退休人員個(gè)人賬戶的資金從統(tǒng)籌基金中劃撥，且總的個(gè)人賬戶記入水平不得低于職工個(gè)人賬戶的水平。舉個(gè)例子：假如一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平為6%＋2%，當(dāng)?shù)卮_定50～60歲老職工的單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例為40%，則一個(gè)老職工當(dāng)期個(gè)人賬戶記入金額為2%＋6%×40%，為4.4%，則退休人員個(gè)人賬戶的記入金額不得低于4.4%的水平。也有的地區(qū)是按照一定數(shù)額直接劃到退休人員個(gè)人賬戶中，例如，北京市規(guī)定70歲以上退休人員個(gè)人賬戶按每人每月110元?jiǎng)澣耄?0歲以下退休人員個(gè)人賬戶按每人每月100元?jiǎng)澣搿?/span>

    三是對(duì)退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例給予照顧。一般來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)退休人員要低于在職職工，例如，北京市規(guī)定的退休人員起付線是1 300元，而在職職工是2 000元。對(duì)于在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用，退休人員的自付比例也低于在職職工。

    此外，在具體實(shí)踐中，一些地方還將老年人易患的一些慢性病的門(mén)診費(fèi)用納入了統(tǒng)籌基金的支付范圍。

    三、關(guān)于退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)問(wèn)題

    在草案修改審議過(guò)程中，一些全國(guó)人大常委會(huì)委員和專家提出，“退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”的規(guī)定不妥，建議規(guī)定退休人員按照基本的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。他們的主要考慮是：其一，目前占參保人數(shù)25%的退休人員花費(fèi)了60%的醫(yī)療費(fèi)用，人均支出是在職職工的4.5倍。隨著我國(guó)老齡化的加快，老年人口數(shù)量快速增加，而老年人的人均醫(yī)療費(fèi)用支出大，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用迅猛增加；相應(yīng)地，在職職工比例減小導(dǎo)致基金收入相對(duì)減少，由此造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力越來(lái)越大，最終醫(yī)療保險(xiǎn)制度將無(wú)法維持；退休人員繼續(xù)繳費(fèi)有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力，對(duì)應(yīng)對(duì)人口老齡化有重要意義。其二，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中參保的老年人都需要繳費(fèi)，而退休職工繼續(xù)長(zhǎng)期維持不繳費(fèi)，會(huì)導(dǎo)致政策的不平衡。其三，從德國(guó)等一些實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家來(lái)看，退休人員一般采取繼續(xù)繳費(fèi)的辦法。立法機(jī)關(guān)對(duì)這些意見(jiàn)進(jìn)行了認(rèn)真研究，認(rèn)為退休人員不繳費(fèi)是現(xiàn)行政策規(guī)定，面且目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金也能承受，在法中明確更有利于保障退休人員醫(yī)療待遇，因此法律維持了現(xiàn)行規(guī)定。

    第二十八條 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

    【釋義】本條是關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的規(guī)定。

    《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)）規(guī)定：“確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。勞動(dòng)保障部會(huì)同衛(wèi)生部、財(cái)政部等有關(guān)部門(mén)制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)根據(jù)國(guó)家規(guī)定，會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定本地區(qū)相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法?！?/span>

    一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄

    為了貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)），保障職工基本醫(yī)療用藥，合理控制藥品費(fèi)用，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理，1999年5月，勞動(dòng)保障部、國(guó)家計(jì)委、國(guó)家經(jīng)貿(mào)委、財(cái)政部、衛(wèi)生部、藥品監(jiān)管局、中醫(yī)藥局制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］15號(hào)），規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍通過(guò)制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）進(jìn)行管理。納入《藥品目錄》的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)的藥品，包括西藥、中成藥（含民族藥）、中藥飲片（含民族藥）三部分，由國(guó)家在全國(guó)范圍內(nèi)組織臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家評(píng)審制定。

    《藥品目錄》中的西藥和中成藥在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，并分“甲類目錄”和“乙類目錄”?！凹最惸夸洝钡乃幤肥桥R床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品?！耙翌惸夸洝钡乃幤肥强晒┡R床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品?！凹最惸夸洝庇蓢?guó)家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整?！耙翌惸夸洝庇蓢?guó)家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用西藥和中成藥發(fā)生的費(fèi)用超出藥品目錄范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，屬于藥品目錄范圍內(nèi)的按以下原則支付：一是使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。二是使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。個(gè)人自付的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，報(bào)省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。三是使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，屬于不予支付費(fèi)用的藥品目錄內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，不在不予支付費(fèi)用的藥品目錄內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予支付。

    第一版的《藥品目錄》于2000年頒布。2004年，根據(jù)參保人員用藥需求的變化，勞動(dòng)保障部發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄的通知》（勞社部發(fā)［2004］23號(hào)），將險(xiǎn)種適用范圍從基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大到工傷保險(xiǎn)，并在保持用藥水平相對(duì)穩(wěn)定與連續(xù)的基礎(chǔ)上，增加了新的品種。2009年，為貫徹中央醫(yī)改文件精神，人力資源社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知》（人社部發(fā)［2009］159號(hào)），再次對(duì)目錄進(jìn)行了調(diào)整，將險(xiǎn)種適用范圍從基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)擴(kuò)大到生育保險(xiǎn)，并適當(dāng)擴(kuò)大了用藥范圍和提高了用藥水平。與此相適應(yīng)，各地也對(duì)本地區(qū)藥品目錄作了相應(yīng)調(diào)整。從近幾年藥品目錄執(zhí)行情況看，社會(huì)各界反映普遍較好，廣大參保人員的基本用藥需求得到了保障。

    二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍

    診療項(xiàng)目，一是指醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目，如體現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等，體現(xiàn)護(hù)理人員勞務(wù)的護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)等，但不包括一些非醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)，如護(hù)工、餐飲等生活服務(wù)。二是指采用醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目，如與檢驗(yàn)有關(guān)的化驗(yàn)儀器，B超、CT等診斷設(shè)備，各種輸液、導(dǎo)管、人工器官等醫(yī)用材料等，一些非診斷、治療用途的儀器設(shè)備和材料不屬于診療項(xiàng)目的范圍，如用于醫(yī)院管理的儀器設(shè)備、改善生活環(huán)境的服務(wù)設(shè)施等。

    為了貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)），加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，1999年6月，勞動(dòng)保障部、國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、財(cái)政部、衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》（勞社部發(fā)［1999］22號(hào)），明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目通過(guò)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄進(jìn)行管理。該指導(dǎo)意見(jiàn)采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目?；踞t(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）勞動(dòng)保障行政部門(mén)要根據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的規(guī)定，組織制定本省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄。對(duì)于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可適當(dāng)增補(bǔ)，但不得刪減。對(duì)于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可根據(jù)實(shí)際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴(yán)格控制調(diào)整的范圍和幅度。

    參保人員發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于按排除法制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以外的，或?qū)儆诎礈?zhǔn)入法制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

    三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必需的生活服務(wù)設(shè)施?；颊咴陂T(mén)（急）診和住院治療期間，不僅需要用藥、診療等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，也需要一些與診斷、治療和護(hù)理密切相關(guān)的生活服務(wù)設(shè)施，如住院期間使用的病床等。

    勞動(dòng)保障部、國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、財(cái)政部、衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定的《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》（勞社部發(fā)［1999］22號(hào)）規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)。根據(jù)各?。ㄊ?、區(qū)）物價(jià)部門(mén)的規(guī)定，住院床位費(fèi)和門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)主要包括三類費(fèi)用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等的費(fèi)用，二是院內(nèi)運(yùn)輸用品如擔(dān)架、推車等的費(fèi)用，三是水、電等費(fèi)用。對(duì)這些費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括五大類：一是就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；二是空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；三是陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)；四是膳食費(fèi)；五是文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。由于各地生活環(huán)境差異很大，有的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方則是必要的，如取暖費(fèi)在北方的寒冷地區(qū)就屬必要。對(duì)這類醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，各?。▍^(qū)、市）勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力自行規(guī)定。

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照本省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定?；踞t(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按本省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員的實(shí)際床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。

    四、急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用

    急診，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為急性病患者進(jìn)行緊急治療的門(mén)診。搶救，是指在緊急危險(xiǎn)情況下的迅速救護(hù)。和一般治療相比，急診、搶救的特點(diǎn)是變化急驟、時(shí)間性強(qiáng)，隨機(jī)性大，病譜廣泛、多科交叉、涉及面廣，而且急危重病人的診治風(fēng)險(xiǎn)大、社會(huì)責(zé)任重。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國(guó)家規(guī)定支付。除此之外，對(duì)急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用也有一定的特殊照顧。表現(xiàn)在兩個(gè)方面：

    一是適當(dāng)放寬用藥范圍。根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］15號(hào)）規(guī)定，急救、搶救期間所需藥品的使用可適當(dāng)放寬范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定具體的管理辦法。

    二是放寬了就醫(yī)醫(yī)院范圍。根據(jù)國(guó)務(wù)院規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，只有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金才予以支付，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。但是，參保人員患危、重病時(shí)，可在就近醫(yī)院進(jìn)行急診、搶救治療，也就是說(shuō)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急救、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，也可以按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。但是，為了加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用，各地也規(guī)定了一些限制條件。例如，有的地方規(guī)定，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急救治的，病情穩(wěn)定后應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。也有的地方規(guī)定，參保人員因急診搶救在就近的非定點(diǎn)醫(yī)院就診住院的，應(yīng)及時(shí)憑急診病歷及相關(guān)材料到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，待治療終結(jié)后，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合政策規(guī)定的給予報(bào)銷；未辦理登記手續(xù)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

    《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)［2007］20號(hào)）規(guī)定：“對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點(diǎn)城市勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)制定。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍?！睆母鞯貙?shí)踐看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本上執(zhí)行相同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

    《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)［2003］3號(hào)）規(guī)定：“農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。各省、自治區(qū)、直轄市要制定農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷基本藥物目錄。各縣（市）要根據(jù)籌資總額，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，科學(xué)合理地確定農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度，確定常規(guī)性體檢的具體檢查項(xiàng)目和方式，防止農(nóng)村合作醫(yī)療基金超支或過(guò)多結(jié)余?！备鞯匦l(wèi)生行政部門(mén)也根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制定了農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷基本藥物目錄以及農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度，符合規(guī)定的，由農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付。

    第二十九條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。

    社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    【釋義】本條是關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的規(guī)定。

    一、相關(guān)概念

    1.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

    社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指依照國(guó)家法律規(guī)定，具體經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)。目前，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分中央和地方兩個(gè)層次。中央一級(jí)的機(jī)構(gòu)是人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心，受部委托負(fù)責(zé)組織指導(dǎo)全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)工作，不承擔(dān)具體經(jīng)辦事務(wù)。地方社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)包括省、地（市）和縣（市、區(qū)）三級(jí)，在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城市社區(qū)還設(shè)有社會(huì)保障事務(wù)所，作為業(yè)務(wù)平臺(tái)，從事社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

    2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指依法定程序設(shè)立的從事疾病診斷、治療活動(dòng)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總稱。這一概念的含義：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是依法成立的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是從事疾病診斷、治療活動(dòng)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是從事疾病診斷、治療活動(dòng)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總稱。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由一系列開(kāi)展疾病診斷、治療活動(dòng)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)成的。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括從事疾病診斷、治療活動(dòng)的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等。

    3.藥品經(jīng)營(yíng)單位

    藥品，是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等。

    藥品經(jīng)營(yíng)單位，是指經(jīng)營(yíng)藥品的專營(yíng)企業(yè)或者兼營(yíng)企業(yè)。根據(jù)《藥品管理法》規(guī)定，開(kāi)辦藥品批發(fā)企業(yè)，須經(jīng)企業(yè)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并發(fā)給《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》；開(kāi)辦藥品零售企業(yè)，須經(jīng)企業(yè)所在地縣級(jí)以上地方藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并發(fā)給《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》，憑《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》到工商行政管理部門(mén)辦理登記注冊(cè)。無(wú)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》的，不得經(jīng)營(yíng)藥品。藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)必須按照國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)依據(jù)本法制定的《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》經(jīng)營(yíng)藥品?！端幤方?jīng)營(yíng)許可證管理辦法》（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局令第6號(hào)）進(jìn)一步明確了開(kāi)辦藥品批發(fā)企業(yè)和藥品零售企業(yè)的設(shè)立條件和原則。

    4.異地就醫(yī)

    對(duì)于異地就醫(yī)，目前我國(guó)并沒(méi)有十分明確的定義。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi)，“異地”一般是指參保人參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的國(guó)內(nèi)其他地區(qū)，“就醫(yī)”則是參保人的就醫(yī)行為，異地就醫(yī)可以理解為參保人在其參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。

    二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，是落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策、醫(yī)療服務(wù)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的最終手段，關(guān)系到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，關(guān)系到能否通過(guò)制定科學(xué)合理的結(jié)算辦法，規(guī)范醫(yī)、患、保、藥四方面的經(jīng)濟(jì)關(guān)系和行為，實(shí)現(xiàn)有限醫(yī)療保險(xiǎn)資金購(gòu)買有效的醫(yī)療服務(wù)。

    1.參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分

    根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)）規(guī)定，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。根據(jù)本法以及國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，需要滿足三個(gè)條件：一是參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的住院（大?。┽t(yī)療費(fèi)用。此外，也有的地方建立了門(mén)（急）診大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度，規(guī)定在一個(gè)年度內(nèi)參保人員發(fā)生一定數(shù)額以上的門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按照一定比例給予報(bào)銷。二是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用。三是統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定比例從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。

    2.醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式

    醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式，是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的方式，亦即對(duì)醫(yī)療服務(wù)方的付費(fèi)方式。結(jié)算方式可以有多種分類，按付費(fèi)的時(shí)間可以分為預(yù)付制和后付制，無(wú)論預(yù)付制還是后付制，也都有總額付費(fèi)和定額付費(fèi)的方法；按付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容可以分為項(xiàng)目付費(fèi)和單元付費(fèi)或病種付費(fèi)等；每一種辦法也都各有利弊。

    為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理，規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算關(guān)系，勞動(dòng)保障部、國(guó)家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)、財(cái)政部和衛(wèi)生部于1999年6月聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見(jiàn)》（勞社部發(fā)［1999］23號(hào)），要求各統(tǒng)籌地區(qū)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的需要，充分考慮當(dāng)?shù)貙?shí)際和管理?xiàng)l件、管理水平，針對(duì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的不同管理特點(diǎn)和不同醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支出特點(diǎn)，科學(xué)合理地制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

    在草案公開(kāi)征求意見(jiàn)期間，一些意見(jiàn)提出，患者看病必須先由本人支付醫(yī)療費(fèi)用，然后事后報(bào)銷，而醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍較重，建議對(duì)醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷制度進(jìn)行改革，確規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)先付費(fèi)或者在就醫(yī)時(shí)直接結(jié)算。立法機(jī)關(guān)采納了這一意見(jiàn)，作出了原則規(guī)定：“參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算?！边@樣規(guī)定，有力于減輕參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，方便群眾就醫(yī)結(jié)算。

    三、異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算管理

    由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低，統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量眾多，各省市之間、省內(nèi)各地市之間、各統(tǒng)籌地區(qū)之間都存在跨地區(qū)之間的人員流動(dòng)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷完善，戶籍管理控制的逐步放松，異地定居更為便利，異地就醫(yī)的區(qū)域和人員分布十分廣泛，呈現(xiàn)出形式多樣化、內(nèi)涵復(fù)雜化、人群集中化的特點(diǎn)。異地就醫(yī)所產(chǎn)生的問(wèn)題主要是就醫(yī)結(jié)算不及時(shí)、不方便，個(gè)人負(fù)擔(dān)重，目前已經(jīng)成為一個(gè)群眾反映比較強(qiáng)烈的社會(huì)問(wèn)題。因此，本法明確要求社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度。

    2009年3月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)［2009］6號(hào)）明確提出了“以異地安置的退休人員為重點(diǎn)，改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”的要求。為了貫徹落實(shí)中央醫(yī)改文件精神，2009年12月，人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》（人社部發(fā)［2009］190號(hào)），要求加強(qiáng)和改進(jìn)以異地安置退休人員為重點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，方便必須異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，減少個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)，并逐步實(shí)現(xiàn)參保人員就地就醫(yī)、持卡結(jié)算。并分不同人群情況作了原則規(guī)定：一是參保人員短期出差、學(xué)習(xí)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一般由參保地按參保地規(guī)定報(bào)銷。二是參保人員因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限需異地轉(zhuǎn)診的，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照參保地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，參保地負(fù)責(zé)審核、報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。三是異地長(zhǎng)期居住的退休人員在居住地就醫(yī)，常駐異地工作的人員在工作地就醫(yī)，原則上執(zhí)行參保地政策。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采用郵寄報(bào)銷、在參保人員較集中的地區(qū)設(shè)立代辦點(diǎn)、委托就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代管報(bào)銷等方式，改進(jìn)服務(wù)，方便參保人員。四是對(duì)經(jīng)國(guó)家組織動(dòng)員支援邊疆等地建設(shè)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后，已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員，要探索與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系相銜接的辦法，具體辦法由參保地與安置地協(xié)商確定、穩(wěn)妥實(shí)施。

    第三十條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

    （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

    （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

    （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

    （四）在境外就醫(yī)的。

    醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

    【釋義】本條是關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的限制性規(guī)定。

    根據(jù)本法規(guī)定，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用主要有五類：

    一、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的

    工傷保險(xiǎn)基金是社會(huì)保險(xiǎn)基金的一個(gè)組成部分，是國(guó)家為實(shí)施工傷保險(xiǎn)制度，通過(guò)法定程序，建立起來(lái)用于特定目的的資金，由用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、工傷保險(xiǎn)基金的利息和依法納入工傷保險(xiǎn)基金的其他資金構(gòu)成，用于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇、勞動(dòng)能力鑒定以及法律、法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險(xiǎn)的其他費(fèi)用的支付。根據(jù)本法第六十四條“各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金按照社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算”的規(guī)定，“應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的”醫(yī)療費(fèi)用不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍。

    二、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

    《民法通則》第一百一十九條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘廢者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用；造成死亡的，并應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)、死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用。”

    為了使這一規(guī)定更加具有操作性，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律問(wèn)題的解釋》（法釋［2003］20號(hào)）第十七條規(guī)定：“受害人遭受人身?yè)p害，因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)予以賠償。受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費(fèi)用以及因喪失勞動(dòng)能力導(dǎo)致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，賠償義務(wù)人也應(yīng)當(dāng)予以賠償?！钡谑艞l規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定?！?/span>

    根據(jù)《民法通則》確定的原則，2010年7月1日起施行的《侵權(quán)責(zé)任法》第十六條也進(jìn)一步明確：“侵害他人造成人身?yè)p害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金?！?/span>

    按照民法上述規(guī)定，參保人員由于第三人的原因發(fā)生人身傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)。實(shí)踐中，各地也是這樣操作的。如果由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，那么，就相當(dāng)于由全體參保人員承擔(dān)了本應(yīng)由侵權(quán)人負(fù)擔(dān)的責(zé)任，就損害了全體參保人員的合法權(quán)益。特別是對(duì)于故意傷害等犯罪行為，更不能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金代其承擔(dān)責(zé)任。因此，本法根據(jù)民法規(guī)定的原則，在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，明確規(guī)定“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍”。這樣規(guī)定，有利于明確責(zé)任，保護(hù)基金安全。

    三、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的

    2009年3月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)［2009］6號(hào)）提出：“公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過(guò)政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供?；踞t(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用?！薄叭婕訌?qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。建立健全疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計(jì)劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系的公共衛(wèi)生服務(wù)功能，建立分工明確、信息互通、資源共享、協(xié)調(diào)互動(dòng)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。確定公共衛(wèi)生服務(wù)范圍。明確國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，逐步增加服務(wù)內(nèi)容。鼓勵(lì)地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題，在中央規(guī)定服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上增加公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容?！?/span>

    根據(jù)中央醫(yī)改文件精神，《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》（衛(wèi)婦社發(fā)［2009］70號(hào)）進(jìn)一步明確了重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的范圍，即“實(shí)施重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。2009年開(kāi)始繼續(xù)實(shí)施結(jié)核病、艾滋病等重大疾病防控、國(guó)家免疫規(guī)劃、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、貧困白內(nèi)障患者復(fù)明、農(nóng)村改水改廁、消除燃煤型氟中毒危害等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；新增15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗、農(nóng)村婦女孕前和孕早期增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷、農(nóng)村婦女乳腺癌、宮頸癌檢查等項(xiàng)目”，并要求“各級(jí)政府要根據(jù)實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的目標(biāo)，完善政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入機(jī)制，逐步增加公共衛(wèi)生投入?；竟残l(wèi)生服務(wù)按項(xiàng)目為城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供，經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按單位服務(wù)綜合成本核定，所需經(jīng)費(fèi)由政府預(yù)算安排”。

    2009年11月，為貫徹中央醫(yī)改文件精神，人力資源社會(huì)保障部發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知》（人社部發(fā)［2009］159號(hào)）進(jìn)一步明確，對(duì)于國(guó)家免費(fèi)提供的抗艾滋病病毒藥物和國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目涉及的抗結(jié)核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲(chóng)病藥物，參保人員使用且符合公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金不予支付；不符合公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

    四、在境外就醫(yī)的

    《國(guó)家安全法》對(duì)“境外”的解釋是：境外是指中華人民共和國(guó)領(lǐng)域以外或者領(lǐng)域以內(nèi)中華人民共和國(guó)政府尚未實(shí)施行政管轄的地域。境外并不等于自然的國(guó)土疆界之外，而是包括一國(guó)領(lǐng)域以內(nèi)而尚未實(shí)施行政管轄的部分。如臺(tái)灣地區(qū)，從地理的自然界線來(lái)說(shuō)是中國(guó)領(lǐng)土，但目前中華人民共和國(guó)政府還沒(méi)有對(duì)其實(shí)施管轄權(quán)，即稱境外。現(xiàn)在屬中國(guó)領(lǐng)土的香港、澳門(mén)地區(qū)也應(yīng)屬于境外。境外就醫(yī)，可以理解為參保人在中國(guó)大陸以外的地區(qū)發(fā)生的就醫(yī)行為，包括在臺(tái)灣、香港、澳門(mén)地區(qū)的就醫(yī)行為和其他國(guó)家、地區(qū)的就醫(yī)行為。

    為保證有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)揮最大的效用，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能支付住院和門(mén)（急）診治療過(guò)程中必要的醫(yī)療費(fèi)用。同國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)相比，發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用一般會(huì)比國(guó)內(nèi)高很多，而且國(guó)內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)法掌握境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療手段和費(fèi)用支出，因此，在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用一般不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍。此外，從公平性的角度講，到境外就醫(yī)的一般都是高收入群體，如果由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，就會(huì)出現(xiàn)“窮幫富”的現(xiàn)象，這和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則相違背。所以，實(shí)踐中，在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用一般是通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)的途徑予以解決，即由商業(yè)保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定支付，或者由個(gè)人支付。

    在草案修改審議過(guò)程中，有意見(jiàn)提出，實(shí)踐中由第三人侵害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，有的第三人拒不支付或者無(wú)法確定第三人的，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用只能由自己承擔(dān)，建議明確醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的義務(wù)，確保參保人員得到及時(shí)救治。經(jīng)過(guò)認(rèn)真研究，立法機(jī)關(guān)采納了這個(gè)意見(jiàn)，規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！?/span>

    第三十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

    【釋義】本條是關(guān)于對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)定。

    一、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)管理的作用

    在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律關(guān)系中，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為所有參保人員的代表，購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管，負(fù)有保護(hù)參保人員的合法權(quán)益的職責(zé)。由于醫(yī)療服務(wù)供需雙方，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人之間信息的不對(duì)稱，醫(yī)療消費(fèi)實(shí)質(zhì)上是一種被動(dòng)消費(fèi)，一種信息不對(duì)稱的消費(fèi)，道德風(fēng)險(xiǎn)很大。因此，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促使醫(yī)療服務(wù)態(tài)度改善和醫(yī)療服務(wù)水平的提高，切實(shí)保障廣大參保人員獲得滿意的醫(yī)療服務(wù)和基本的醫(yī)療保障。因此，本法規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

    本條所稱“服務(wù)協(xié)議”，是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂的合同。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)）規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點(diǎn)藥店管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。通過(guò)簽訂合同，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理。從內(nèi)容上講，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂的合同一般包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核等。從格式上講，一般包括甲乙方的確定、合同的有效期、甲方權(quán)利義務(wù)、乙方權(quán)利義務(wù)、變更終止合同的辦法、爭(zhēng)議處理途徑與方式、雙方法定代表人簽訂并加蓋公章、合同簽訂日期等具體內(nèi)容。

    1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查獲得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定且與之簽訂了有關(guān)協(xié)議的，為統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)具有很強(qiáng)的供方壟斷性，由于供需雙方信息的不對(duì)稱，醫(yī)院可以利用自己對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的壟斷而謀取私利；而個(gè)人作為患者，因?yàn)槿狈τ嘘P(guān)醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)，對(duì)自己的病情基本上沒(méi)有發(fā)言權(quán)。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須實(shí)行定點(diǎn)管理才能引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低成本、提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

    根據(jù)國(guó)務(wù)院規(guī)定，勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局于1999年5月聯(lián)合印發(fā)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］14號(hào)）。根據(jù)該辦法規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理主要分三個(gè)層次：一是對(duì)參保人就醫(yī)進(jìn)行管理。如參保人員一般應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；鼓勵(lì)參保人員選擇并到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，規(guī)定不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用比例不同；為建立相應(yīng)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度，統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)要制定相應(yīng)的管理辦法等。二是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。如對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立相應(yīng)的管理制度和配備必要的管理人員提出相應(yīng)要求；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等。三是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的定點(diǎn)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。主要措施有：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格要進(jìn)行年度核查；定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)與管理工作情況進(jìn)行檢查和考核；建立社會(huì)公眾和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)和管理情況的不定期評(píng)議制度；對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視情節(jié)給予通報(bào)、批評(píng)或取消定點(diǎn)資格等。

    2.定點(diǎn)藥店管理

    定點(diǎn)零售藥店是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查獲得定點(diǎn)零售藥店資格，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體確定并與之簽訂有關(guān)協(xié)議和發(fā)給定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的零售藥店。長(zhǎng)期以來(lái)，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是財(cái)政補(bǔ)助與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品批零差價(jià)收入相結(jié)合的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，藥品收入成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來(lái)源，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象嚴(yán)重。在這種利益驅(qū)動(dòng)下，直接導(dǎo)致了藥品費(fèi)用的快速上漲，增加了國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成了巨大的浪費(fèi)。為了改變這種狀況，國(guó)務(wù)院規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)零售藥店管理。這樣規(guī)定，一方面是為了滿足廣大職工就醫(yī)、購(gòu)藥的需要，擴(kuò)大職工就醫(yī)時(shí)的選擇權(quán)利，不僅允許職工在選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，而且也可持處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。另一方面是為了打破醫(yī)藥不分的壟斷局面，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而建立藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以提高藥品質(zhì)量和改善服務(wù)態(tài)度，引導(dǎo)合理診治、合理用藥，并合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

    根據(jù)國(guó)務(wù)院規(guī)定，勞動(dòng)保障部、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局于1999年4月聯(lián)合印發(fā)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］16號(hào)），將定點(diǎn)零售藥店的定點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容限定在處方外配，即參保人員到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，必須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具的處方，而且處方上有醫(yī)師簽名和蓋有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章證明。這樣規(guī)定，有利于保證參保人員在自主選擇定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，能安全、有效地使用藥品，也有利于杜絕藥品銷售中“以物代藥”等不規(guī)范行為，避免基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失，以及分清定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在藥事事故中的責(zé)任。

    二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)

    根據(jù)本法規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

    合理，意思是合乎道理或事理?！昂侠淼尼t(yī)療服務(wù)”，一般應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：一是明確診斷，這是合理治療的前提。應(yīng)當(dāng)盡量認(rèn)清病人疾病的性質(zhì)和病情嚴(yán)重的程度，并據(jù)此確定當(dāng)前治療所要解決的問(wèn)題，從而選擇有針對(duì)性的藥物和合適的劑量，制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。二是及時(shí)完善治療方案。治療過(guò)程中既要認(rèn)真執(zhí)行已定的治療方案，又要隨時(shí)根據(jù)病情變化、療效和不良反應(yīng)，及時(shí)修訂和完善原定方案，包括在必要時(shí)采取新的措施。三是強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，根據(jù)不同病人的身體特點(diǎn)及其病情，進(jìn)行不同的治療。

    必要，意思是不可缺少，非這樣不可?！氨匾尼t(yī)療服務(wù)”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的不可缺少的診斷、治療等方面的服務(wù)，以及與之相關(guān)的提供藥品、醫(yī)療用具、病房住宿和伙食等的業(yè)務(wù)。為了滿足絕大多數(shù)參保人利益，只能為真正需要醫(yī)療服務(wù)的參保人購(gòu)買有限的服務(wù)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，就是只能保證基本醫(yī)療保障。參保人不能在要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供超出基本醫(yī)療保障范圍的服務(wù)時(shí)卻要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，這無(wú)疑侵占了其他參保人權(quán)益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得通過(guò)各種變相手段誘導(dǎo)、刺激醫(yī)療需求，通過(guò)多花錢(qián)而增加自己的收入，這無(wú)疑也侵占了全體參保人的權(quán)益。

    本條這一款規(guī)定，主要是針對(duì)社會(huì)上反映比較強(qiáng)烈的“過(guò)度醫(yī)療”問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的義務(wù)性要求。過(guò)度醫(yī)療，是指超過(guò)疾病實(shí)際需求的診斷和治療行為，包括過(guò)度檢查、過(guò)度治療（包括藥物治療、手術(shù)治療和介入治療等）、過(guò)度護(hù)理等。過(guò)度醫(yī)療有著深刻而復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等多方面原因。“過(guò)度醫(yī)療”，極大地增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用成本、耗費(fèi)了患者的時(shí)間和精力，甚至給患者身體帶來(lái)不必要的損害，因此在現(xiàn)實(shí)中招致極大的批評(píng)。

    2009年通過(guò)的《侵權(quán)責(zé)任法》，明確規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”，將“過(guò)度醫(yī)療”上升到了法律禁止的高度。但是，過(guò)度醫(yī)療在現(xiàn)實(shí)中并不容易界定，這主要因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)以“人”為直接服務(wù)對(duì)象，而人體構(gòu)造、機(jī)理的復(fù)雜程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)科技水平。即使同一種疾病，每一個(gè)患者的具體病情也不完全一樣，不同的醫(yī)學(xué)水平、不同的病情階段、不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同的醫(yī)生所采取的診療方法并不是唯一確定的，因而對(duì)“過(guò)度醫(yī)療”的判斷長(zhǎng)期缺乏具體的量化指標(biāo)。一般來(lái)說(shuō)，不必要的檢查有兩個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)：其一是違反診療規(guī)范而實(shí)施的檢查。診療規(guī)范是醫(yī)療行業(yè)對(duì)于診療操作過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而提升出的行為規(guī)范，代表了相關(guān)診療行為的基本操作要求，因此，違反診療規(guī)范本身就說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員違反了診療義務(wù)，此種情況下實(shí)施的檢查就是不必要的檢查。其二，雖然診療規(guī)范中并未明確說(shuō)明，但根據(jù)一般的醫(yī)務(wù)人員的判斷，所實(shí)施的檢查手段屬于超出了疾病診療的基本需求，不符合疾病的規(guī)律與特點(diǎn)；或者不屬于臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最可靠的診斷方法，或者檢查費(fèi)用的支出超出了診療疾病本身的需求，形成過(guò)度消費(fèi)。不必要的檢查的實(shí)施，直接的后果便是造成患者醫(yī)療費(fèi)用的增加。

    第三十二條 個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

    【釋義】本條是關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的規(guī)定。

    一、相關(guān)概念

    1.個(gè)人

    本條所稱個(gè)人，是指參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，包括三類人群：一是參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，以及參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員；二是參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，以及自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工；三是參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民，以及自愿選擇參加戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工。

    2.統(tǒng)籌地區(qū)

    統(tǒng)籌地區(qū)，也叫統(tǒng)籌單位。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)制度。由于行政管理體制不同，不同制度的統(tǒng)籌單位也不同。

    根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)）規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū)）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。為了提高統(tǒng)籌層次，2009年7月，人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)［2009］67號(hào)），要求各地根據(jù)本地實(shí)際情況，加快推進(jìn)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次工作，到2011年基本實(shí)現(xiàn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌。實(shí)現(xiàn)市（地）級(jí)基金統(tǒng)收統(tǒng)支確有困難的地區(qū)，可以先建立市（地）級(jí)基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑制度，再逐步過(guò)渡。具備條件的地區(qū)，可以探索實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。

    根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)［2003］3號(hào)）規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步向縣（市）統(tǒng)籌過(guò)渡。

    3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系

    從理論上講，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人員之間建立的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，具有法定性和唯一性。基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系實(shí)質(zhì)上就是參保人員（含職工所在用人單位）履行繳費(fèi)義務(wù)后能夠享受制度規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一種權(quán)利。基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的權(quán)利形式主要是消費(fèi)型的，即當(dāng)月（年）繳費(fèi)當(dāng)月（年）享用，對(duì)應(yīng)期滿權(quán)利即用完；如果當(dāng)月（年）不繳費(fèi)，則參保人員待遇就立即受到限制。

    但是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系又不是純粹的消費(fèi)型權(quán)利。根據(jù)本法及國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這表明，退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是和繳費(fèi)年限掛鉤的，是一種帶有積累性質(zhì)的權(quán)利。那么，當(dāng)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)時(shí)，其積累的權(quán)益就需要在轉(zhuǎn)移中帶走，在未來(lái)享受時(shí)得到體現(xiàn)。

    二、個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)后基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的處理

    2009年3月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)［2009］6號(hào)）明確提出“以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)，積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)”的要求。為了貫徹落實(shí)中央醫(yī)改文件精神，2009年12月，人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》（人社部發(fā)［2009］191號(hào)），對(duì)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題分類作了規(guī)定。

    1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)

    城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)，新就業(yè)地有接收單位的，由單位按照《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》（勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第1號(hào)）的規(guī)定辦理登記手續(xù)，參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；無(wú)接收單位的，個(gè)人應(yīng)在中止原基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后的3個(gè)月內(nèi)到新就業(yè)地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，按當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

    城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)并參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由新就業(yè)地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知原就業(yè)地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，不再享受原就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。建立個(gè)人賬戶的，個(gè)人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，個(gè)人賬戶余額（包括個(gè)人繳費(fèi)部分和單位繳費(fèi)劃入部分）通過(guò)社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。

    2.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)

    農(nóng)村戶籍人員在城鎮(zhèn)單位就業(yè)并有穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的，由用人單位按照《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記手續(xù)，參加就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其他流動(dòng)就業(yè)的，可自愿選擇參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按照有關(guān)規(guī)定到戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或就業(yè)地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。

    新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，由就業(yè)地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，按當(dāng)?shù)匾?guī)定退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不再享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。

    由于勞動(dòng)關(guān)系終止或其他原因中止城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的農(nóng)村戶籍人員，可憑就業(yè)地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的參保憑證，向戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，按當(dāng)?shù)匾?guī)定參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。